Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии в Вооруженных Силах Российской Федерации
Приложение N 1 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 85, 86, 94, 95, 113, 116, 123, 125, 133, 145, 151, 156, 188, 199, 200, 202, 203, 212, 224, 225, 239, 240, 246, 248)
КНИГА ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ _______________________________________________ (наименование комиссии)
------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Жалобы и¦Данные объек- ¦Заключение ¦Заключе- ¦ ¦п/п¦отчество, да- ¦краткий ¦тивного обсле-¦ВВК о ка- ¦ние штат-¦ ¦ ¦та рождения ¦анамнез ¦дования, ре- ¦тегории ¦ной ВВК ¦ ¦ ¦(день, месяц, ¦ ¦зультаты спе- ¦годности к ¦ ¦ ¦ ¦год), воинское¦ ¦циальных ис- ¦военной ¦ ¦ ¦ ¦звание, зани- ¦ ¦следований, ¦службе, ¦ ¦ ¦ ¦маемая долж- ¦ ¦диагноз (по- ¦службе по ¦ ¦ ¦ ¦ность, войско-¦ ¦русски) и зак-¦специаль- ¦ ¦ ¦ ¦вая часть, ¦ ¦лючение ВВК о ¦ности и др.¦ ¦ ¦ ¦призван на во-¦ ¦причинной свя-¦ ¦ ¦ ¦ ¦енную службу ¦ ¦зи увечья (ра-¦ ¦ ¦ ¦ ¦(указать при- ¦ ¦нения, травмы,¦ ¦ ¦ ¦ ¦зывную комис- ¦ ¦контузии), за-¦ ¦ ¦ ¦ ¦сию города, ¦ ¦болевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦района субъек-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦та Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦день, месяц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦год), поступил¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по контракту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на военную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦службу (день, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦месяц, год, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кем отобран), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кем направлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на освидетель-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ствование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------+--------+--------------+-----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ +---+--------------+--------+--------------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------+--------+--------------+-----------+----------
Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
Похожие документы
- Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии в таможенных органах Российской Федерации
- Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии
- Договор о проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения (приложение к протоколу клинического исследования лекарственного препарата)
- Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)
- Заявление государственного гражданского служащего Федеральной службы государственной статистики о передаче подарков, полученных в связи с протокольными мероприятиями, служебными командировками и другими официальными мероприятиями (образец)
