Книга протоколов заседаний военно-врачебной комиссии в таможенных органах Российской Федерации

Приложение 5 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в таможенных органах Российской Федерации

                                КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_______________________________________________
(наименование комиссии)

----------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя,  ¦Жалобы ¦Данные объек-¦Заключение ВВК¦Заключение ¦
¦п/п¦отчество, год  ¦и крат-¦тивного об-  ¦о категории   ¦штатной ВВК¦
¦   ¦рождения, зва- ¦кий    ¦следования,  ¦годности к во-¦           ¦
¦   ¦ние, должность,¦анамнез¦результаты   ¦енной службе  ¦           ¦
¦   ¦наименование   ¦       ¦специальных  ¦(службе в та- ¦           ¦
¦   ¦таможенного ор-¦       ¦исследований,¦моженных орга-¦           ¦
¦   ¦гана, дата пос-¦       ¦диагноз (по- ¦нах), службе  ¦           ¦
¦   ¦тупления на    ¦       ¦русски) и    ¦по специаль-  ¦           ¦
¦   ¦службу в тамо- ¦       ¦заключение   ¦ности и др.   ¦           ¦
¦   ¦женные органы  ¦       ¦ВВК о причин-¦              ¦           ¦
¦   ¦по контракту,  ¦       ¦ной связи    ¦              ¦           ¦
¦   ¦кем направлен  ¦       ¦увечья (ране-¦              ¦           ¦
¦   ¦на освидетель- ¦       ¦ния, травмы, ¦              ¦           ¦
¦   ¦ствование      ¦       ¦контузии),   ¦              ¦           ¦
¦   ¦               ¦       ¦заболевания  ¦              ¦           ¦
+---+---------------+-------+-------------+--------------+-----------+
¦ 1 ¦       2       ¦   3   ¦      4      ¦       5      ¦     6     ¦
+---+---------------+-------+-------------+--------------+-----------+
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦
¦              Протокол N ___ от "__"__________ 200_ г.              ¦
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦
¦   ¦               ¦       ¦             ¦              ¦           ¦

Председатель комиссии _________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
Члены комиссии        _________________________________
(специальное звание, подпись,
инициалы, фамилия)
_________________________________
Секретарь             _________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ГТК России от 04.06.2003 № 620 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)