Книга получения бланков листков нетрудоспособности медицинской организации

Приложение N 2 к Инструкции о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения

                 КНИГА ПОЛУЧЕНИЯ БЛАНКОВ ЛИСТКОВ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

От кого получены бланки
______________________________________ ______________ ____________
наименование организации              ОГРН          ИНН

---------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Дата ¦Отчет-¦ Реквизиты ¦Коли-¦Остаток¦Общее¦              Получатель            ¦
¦п/п¦полу-¦заявка¦  бланков  ¦чест-¦бланков¦коли-¦                                    ¦
¦   ¦чения+------+-----------+во   ¦от пре-¦чест-+------------------------------------+
¦   ¦блан-¦N¦дата¦серия¦ N   ¦полу-¦дыдущей¦во   ¦Ф.И.О.¦     доверенность    ¦подпись¦
¦   ¦ков  ¦ ¦    ¦     +-----+чен- ¦партии ¦блан-¦      +---------------------+       ¦
¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦с ¦по¦ных  ¦       ¦ков  ¦      ¦N ¦дата¦наимено-¦ОГРН¦       ¦
¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦блан-¦       ¦(гр. ¦      ¦  ¦    ¦вание   ¦    ¦       ¦
¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦ков  ¦       ¦8 +  ¦      ¦  ¦    ¦органи- ¦    ¦       ¦
¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦     ¦       ¦гр.  ¦      ¦  ¦    ¦зации   ¦    ¦       ¦
¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦     ¦       ¦9)   ¦      ¦  ¦    ¦        ¦    ¦       ¦
+---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+-------+
¦ 1 ¦  2  ¦3¦  4 ¦  5  ¦ 6¦ 7¦  8  ¦   9   ¦  10 ¦  11  ¦12¦ 13 ¦   14   ¦ 15 ¦   16  ¦
+---+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+-------+
¦   ¦     ¦ ¦    ¦     ¦  ¦  ¦     ¦       ¦     ¦      ¦  ¦    ¦        ¦    ¦       ¦
----+-----+-+----+-----+--+--+-----+-------+-----+------+--+----+--------+----+--------

Источник - Приказ ФСС РФ № 18, Минздрава России № 29 от 29.01.2004 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)