Карточка личного приема гражданина

Приложение N 6 к Регламенту рассмотрения обращений граждан в Управлении

                    КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАНИНА

Шифр по тематическому классификатору:
_____________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Рег. N                                 ¦Дата                             ¦
+---------------------------------------+---------------------------------+
¦Заявитель - Фамилия:                                                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Имя, отчество:                                                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Адрес, контактный телефон:                                               ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Социальное положение:                                                    ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Пол заявителя: мужской/женский (ненужное зачеркнуть)                     ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Рассмотрел(а):                                                           ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Краткое содержание:                                                      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Тип обращения: заявление, жалоба, предложение (ненужное зачеркнуть)      ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Куда обращается: Управление по обеспечению деятельности мировых судей    ¦
¦Московской области                                                       ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Принято: впервые/повторно (ненужное    ¦лично/по телефону (ненужное      ¦
¦зачеркнуть)                            ¦зачеркнуть)                      ¦
----------------------------------------+----------------------------------

Результат личного приема:

---------------------------------------------------------------------------
¦Содержание решения                                          ¦Подпись     ¦
+------------------------------------------------------------+------------+
¦                                                            ¦            ¦
+------------------------------------------------------------+            ¦
¦                                                            ¦            ¦
-------------------------------------------------------------+-------------

Результат личного приема руководителем:

---------------------------------------------------------------------------
¦Содержание резолюции                ¦Исполнители   ¦Срок      ¦Результат ¦
¦                                    ¦              ¦исполнения¦исполнения¦
+------------------------------------+--------------+----------+----------+
¦                                    ¦              ¦          ¦          ¦
+------------------------------------+--------------+----------+----------+
¦Дата приема:                                                             ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Фамилия руководителя, ведущего прием:        ¦Подпись                    ¦
----------------------------------------------+----------------------------

Источник - Распоряжение Управления по обеспечению деятельности мировых судей МО от 10.01.2012 № 2