Карточка личного приема граждан председателем Совета депутатов муниципального образования "Городской округ Климовск" Московской области

Приложение N 4 к Административному регламенту рассмотрения обращений граждан в Совете депутатов муниципального образования "Городской округ Климовск" Московской области

Лицевая сторона

КАРТОЧКА ЛИЧНОГО ПРИЕМА ГРАЖДАН

N _____                                          "__" _____________ 20__ г.

Фамилия, имя и отчество заявителя _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Содержание заявления: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фамилия ведущего прием: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты рассмотрения заявления _____________________________________

Оборотная сторона

---------------------------------------------------------------------------
¦Дата ¦Повторные обращения, результаты рассмотрения                       ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
+-----+-------------------------------------------------------------------+
------+--------------------------------------------------------------------

Окончательный результат рассмотрения __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Решение Совета депутатов городского округа Климовск МО от 03.07.2008 № 8/6 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)