Карта пациента, больного сифилисом
Приложение N 3 к Протоколу ведения больных "Сифилис"
КАРТА ПАЦИЕНТА История болезни N _____________ Наименование учреждения___________________________________________ Дата: начало наблюдения____________окончание наблюдения___________ Ф.И.О_______________________________________возраст_______________ Диагноз основной__________________________________________________ Сопутствующие заболевания:________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Модель пациента:__________________________________________________ Объем оказанной нелекарственной медицинской помощи:_______________ ------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------ ¦ Код ¦ Наименование ПМУ ¦ Отметка о ¦ ¦ ¦ ¦ выполнении¦ ¦ ¦ ¦(кратность)¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ Диагностика ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.01.001¦Сбор анамнеза и жалоб в дерматологии ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-невропатолога первичный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.028.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-отоларинголога первичный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-офтальмолога первичный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы и головного ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦05.23.002¦Электроэнцефалография ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦06.03.035¦Рентгенография локтевой кости и лучевой ¦ ¦ ¦ ¦кости ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦06.03.046¦Рентгенография большеберцовой и ¦ ¦ ¦ ¦малоберцовой костей ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦08.01.001¦Морфологическое (гистологическое) ¦ ¦ ¦ ¦исследование препарата кожи ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦08.31.001¦Морфологическое исследование плаценты ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.01.001¦Микроскопия соскоба с кожи ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.05.021¦Исследование уровня общего билирубина в ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.23.001¦Цитологическое исследование клеток ¦ ¦ ¦ ¦спинномозговой жидкости ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.23.005¦Исследование уровня белка в спинномозговой¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.23.010¦Серологические исследования спинномозговой¦ ¦ ¦ ¦жидкости ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦11.01.001¦Биопсия кожи ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦11.01.008¦Соскоб кожи ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦11.23.001¦Спинномозговая пункция ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ ¦ ¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦ ¦ Лечение ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.008.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-дерматовенеролога повторный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.01.002¦Визуальное исследование в дерматологии ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.01.003¦Пальпация в дерматологии ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.023.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-невропатолога повторный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.028.02¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-отоларинголога повторный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.029.01¦Прием (осмотр, консультация) ¦ ¦ ¦ ¦врача-офтальмолога повторный ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.31.002¦Визуальное исследование при инфекционном ¦ ¦ ¦ ¦заболевании ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦01.31.003¦Пальпация при инфекционном заболевании ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦02.01.001¦Измерение массы тела ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦04.23.001¦Ультразвуковое исследование головного ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦05.23.001¦Ядерно-магнитное резонансное исследование ¦ ¦ ¦ ¦центральной нервной системы и головного ¦ ¦ ¦ ¦мозга ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦05.23.002¦Электроэнцефалография ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦09.05.022¦Исследование уровня фракций билирубина в ¦ ¦ ¦ ¦крови ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦11.12.009¦Взятие крови из периферической вены ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦12.06.011¦Реакция Вассермана ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦12.06.016¦Серологические реакции на различные ¦ ¦ ¦ ¦инфекции, вирусы ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦13.30.003¦Психологическая адаптация пациента ¦ ¦ +---------+------------------------------------------+-----------+ ¦13.31.006¦Обучение уходу за больным ребенком ¦ ¦ ----------+------------------------------------------+------------ Лекарственная помощь (указать применяемый препарат): __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лекарственные осложнения (указать проявления): __________________________________________________________________ Наименование препарата, их вызвавшего: __________________________________________________________________ Исход (по классификатору исходов): __________________________________________________________________ Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол: __________________________________________________________________ (название учреждения) (дата) Подпись лица, ответственного за мониторирование ОСТ в медицинском учреждении:_______________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦ З ¦Полнота выполнения ¦да нет¦ ПРИМЕЧАНИЕ ¦ ¦ А ¦обязательного перечня ¦ ¦ ¦ ¦ К ¦немедикаментозной помощи ¦ ¦ ¦ ¦ Л +--------------------------+--------------+------------------+ ¦ Ю ¦Выполнение сроков ¦да нет¦ ¦ ¦ Ч ¦выполнения медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ Е ¦услуг ¦ ¦ ¦ ¦ Н +--------------------------+--------------+------------------+ ¦ И ¦Полнота выполнения ¦да нет¦ ¦ ¦ Е ¦обязательного перечня ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ ¦ П ¦ассортимента ¦ ¦ ¦ ¦ Р +--------------------------+--------------+------------------+ ¦ И ¦Соответствие лечения ¦да нет¦ ¦ ¦ ¦требованиям протокола по ¦ ¦ ¦ ¦ М ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦ ¦ О +--------------------------+--------------+------------------+ ¦ Н ¦ ¦ ¦ И ¦Комментарии: ¦ ¦ Т ¦ ¦ ¦ О ¦ ¦ ¦ Р ¦ ¦ ¦ И ¦ ¦ ¦ Р ¦ ¦ ¦ О +------------------------------------------------------------+ ¦ В ¦ ¦ ¦ ¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ Н ¦ ____________________ ¦ ________________________________ ¦ ¦ И ¦ (дата) ¦ (подпись) ¦ ¦ И ¦ ¦ ¦ ----+-----------------------+-------------------------------------
Источник - Приказ Минздрава России от 25.07.2003 № 327
Похожие документы
- Карта пациента при профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах
- Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
- Карта отправки. Отправления с объявленной ценностью. Форма № CN 16
- Карта опытного технологического процесса погрузки-выгрузки в морских портах Российской Федерации (обязательная форма)
- Карта операционного контроля качества при производстве работ по монтажу автоматической установки пожаротушения (установки охранной, пожарной и охранно-пожарной сигнализации) (рекомендуемая форма)
