Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
Приложение N 2 к Приказу ДЗ от 24.08.2005 г. N 342
КАРТА ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 1-ГО ГОДА
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦Пожалуйста, заполняйте форму ручкой с черными или темно-синими чернилами разборчиво большими печатными буквами¦ ¦по следующим образцам: ¦ ¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦ ¦¦А¦¦Б¦¦В¦¦Г¦¦Д¦¦Е¦¦Ж¦¦З¦¦И¦¦Й¦¦К¦¦Л¦¦М¦¦Н¦¦О¦¦П¦¦Р¦¦С¦¦Т¦¦У¦¦Ф¦¦Х¦¦Ц¦¦Ч¦¦Ш¦¦Щ¦¦Ъ¦¦Ы¦¦Ь¦¦Э¦¦Ю¦¦Я¦ ¦I¦¦V¦¦X¦¦ ¦------------------------------------------------------------------------------------------------ ---------¦ ¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦ ¦¦A¦¦B¦¦C¦¦D¦¦E¦¦F¦¦G¦¦H¦¦I¦¦J¦¦K¦¦L¦¦M¦¦N¦¦O¦¦P¦¦Q¦¦R¦¦S¦¦T¦¦U¦¦V¦¦W¦¦X¦¦Y¦¦Z¦ ¦0¦¦1¦¦2¦¦3¦¦4¦¦5¦¦6¦¦7¦¦8¦¦9¦¦ ¦------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------¦ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦--- ------------------ ------------------------------ ¦ ¦¦1¦ Страховой полис: Серия ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- ------------------ ------------------------------ ¦ ¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦¦2¦ Фамилия ребенка: ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦--- ------------------------------------------------------------------------------------------¦ ¦--- --------- ¦ ¦¦3¦ Ребенок наблюдается в поликлинике ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ (вписать номер учреждения): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- --------- ¦ ¦ --- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ В детской ¦ ¦ Во взрослой ¦ ¦ В составе ¦ ¦ В доме ¦ ¦ Иное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦4¦ Место рождения ребенка: ¦ ¦ Москва ¦ ¦ Другой населенный пункт ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Роддом ¦ ¦ ЦПСиР ¦ ¦ Род. отд. ¦ ¦ На дому ¦ ¦ Другое ¦ ¦ Другое ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ¦ ¦ ЛПУ ¦ ¦ место ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ --------- ------------------ ¦ ¦ Номер учреждения ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ Номер истории родов ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ --------- ------------------ ¦ ¦ ------ --------- ¦ ¦ Очередность рождения ¦ ¦¦ ¦ Вес при рождении (гр) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при многоплодной беременности) ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------ --+-+-+-- ¦ ¦--- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦5¦ Фамилия матери ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ (по обменной карте): ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦--- ------ ------ ¦ ¦¦6¦ Возраст ребенка при поступлении под ¦ ¦¦ ¦ Дней ¦ ¦¦ ¦ Месяцев ¦ ¦¦ ¦ наблюдение детской поликлиники: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- ------ ------ ¦ ¦--- ¦ ¦¦7¦ Группа здоровья новорожденного на 1-ом месяце жизни: ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦--- --- --- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ I ¦ ¦ II ¦ ¦ III ¦ ¦ IV ¦ ¦ V ¦ ¦ Не установлена ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- ¦ ¦--- ¦ ¦¦8¦ Вскармливание: ¦ ¦--- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Искусственное ¦ ¦ ¦ ¦ на 1-ом месяце жизни ¦ ¦ до 6-го месяца жизни ¦ ¦ с рождения ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ Естественное ¦ ¦ ¦ ¦ на 3-ем месяце жизни ¦ ¦ после 6-го месяца жизни ¦ ¦ --- --- ¦ ¦--- ¦ ¦¦9¦ Нервно-психическое развитие в возрасте до 1-го года: ¦ ¦--- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Соответствует возрасту ¦ ¦ Задержка темпов ¦ ¦ Органические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ развития ¦ ¦ поражения ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦---- --- --- ¦ ¦¦10¦ Перинатальные поражения НС: ¦ ¦ Были ¦ ¦ Не было ¦ ¦---- --- --- ¦ ¦ Последствия перинатального поражения НС: ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Нарушение ликвородинамики ¦ ¦ Нарушение сна ¦ ¦ Другое ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦Мышечные дистонии ¦ ¦ Чрезмерно возбудимый ребенок ¦ ¦ Не было ¦ ¦ --- --- --- ¦ ¦---- ¦ ¦¦11¦ В анамнезе на 1-ом году жизни: ¦ ¦---- --- --- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ Рахит ¦ ¦ Анемия ¦ ¦ Дерматит ¦ ¦ Другое ¦ ¦ --- --- --- и экзема --- ¦ ¦---- ¦ ¦¦12¦ Проведены обследования: ¦ ¦---- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ФКУ ¦ ¦ Гипотиреоз ¦ ¦ --- --- ¦ -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24.08.2005 № 342
Похожие документы
- Карта отправки. Отправления с объявленной ценностью. Форма № CN 16
- Карта опытного технологического процесса погрузки-выгрузки в морских портах Российской Федерации (обязательная форма)
- Карта операционного контроля качества при производстве работ по монтажу автоматической установки пожаротушения (установки охранной, пожарной и охранно-пожарной сигнализации) (рекомендуемая форма)
- Карта ознакомления сотрудников с локальными нормативными актами рекрутинговой компании (образец заполнения)
- Карта обязательного медицинского осмотра сотрудника учреждений федерального железнодорожного транспорта. Форма № АКУ-22
