Карта пациента при профилактике тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах
Приложение N 2 к отраслевому стандарту Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах ОСТ 91500.11.0007-2003
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТ "Протокол ведения больных. профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" КАРТА ПАЦИЕНТА _________________________________________________ (Наименование ЛПУ) _________________________________________________ История болезни N ________ (Наименование отделения) (* при переводе указать из _________ в ________) Ф.И.О. пациента _______________________________________________________________ Дата рождения ___________________ Пол Муж. Жен. Дата начала заболевания ____ Дата окончания наблюдения ____ Общее число дней __ Дата начала наблюдения ___________ * Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) Направлен ________ Диагноз (указывается полностью): основной осложнения основного Сопутствующий Модель пациента Группа --- Заболевания, требующие плановых и экстренных заболеваний: --- хирургических вмешательств при высокой степени риска тромбоэмболии легочной артерии; --- Заболевания, требующие плановых и экстренных --- хирургических вмешательств при низкой степени риска тромбоэмболии легочных артерий; --- Кровопускание при эритремии. --- ДАННЫЕ ОСМОТРА ------------------------------------------------------------------ ¦Симп-¦ ДАТА ¦Примечание¦ ¦томы +-----------------------------------------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+ +-----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+ ------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----------- ОБСЛЕДОВАНИЕ ------------------------------------------------------------------ ¦ Код ¦ Наименование услуги ¦ ДАТА ¦Примечание¦ ¦услуги¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------+-----------------------+----------+ ¦ ¦ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ ¦ ¦ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЙ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ АССОРТИМЕНТ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(включая все консуль- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тации специалистов) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ +------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------+ -------+----------------------+---+---+---+---+---+---+----------- ПРОФИЛАКТИКА ------------------------------------------------------------------ ¦ ДАТА ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Средства, влияющие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на систему свертыва-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния крови: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Электролиты, средс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тва коррекции кис- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лотного равновесия: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Препараты, назна- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ченные для лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сопутствующих забо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦леваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---- ------------------------------------------------------------------ ¦ ОЦЕНКА ¦ПЕРИОД НАБЛЮДЕНИЯ ¦ НАЧАЛО ¦ОКОНЧАНИЕ ¦ПРИМЕЧАНИЕ¦ ¦ РЕЗУЛЬТАТА ¦ ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦НАБЛЮДЕНИЯ¦ ¦ ¦(заполняется+------------------+----------+----------+----------+ ¦ при +------------------+----------+----------+----------+ ¦ исключении ¦Пациент соблюдает ¦ ¦ ¦Проведены ¦ ¦ пациента ¦ ¦ ¦ ¦беседы: ¦ ¦ из модели) ¦режим питания ¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о питании ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦да 1/нет 0¦ ¦ ¦режим двигательной¦да 1/нет 0¦да 1/нет 0¦о режиме ¦ ¦ ¦активности ¦ ¦ ¦да 1/нет 0¦ ¦ +------------------+----------+----------+----------+ ¦ ¦Осложнения заболе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦вания (указать ка-¦ ¦ ¦ ¦ ¦кие именно): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ ¦- ¦да 1/нет 0 ¦да 1/нет 0 ¦ ¦ +------------------+---------------+----------------+ ¦ ¦лекарственные ¦наименование препарата, их ¦ ¦ ¦осложнения ¦вызвавшего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проявления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата появления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата купирования ¦ ¦ +------------------+--------------------------------+ ¦ ¦ИСХОД: ¦ ¦ ¦- ¦ ¦ +---------------------------------------------------+ ¦ ¦Продолжение профилактики: ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------------------------------------+ ¦ ¦Информация о пациенте передана в учреждение,¦ ¦ ¦мониторирующее Протокол профилактики тромбоэмболии¦ ¦ ¦легочных артерий: ¦ ¦ ¦ (дата)¦ -------------+---------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ЭКСПЕРТОМ ------------------------------------------------------------------ ¦ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПРИ ¦Полнота выполнения обяза-¦ да нет ¦Примечание¦ ¦МОНИТОРИРОВАНИИ¦тельного перечня услуг ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+----------+ ¦ ¦Выполнение сроков выпол- ¦ да нет ¦ ¦ ¦ ¦нения услуг ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+----------+ ¦ ¦Полнота выполнения обяза-¦ да нет ¦ ¦ ¦ ¦тельного перечня лекарст-¦ ¦ ¦ ¦ ¦венного ассортимента ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+----------+ ¦ ¦Соответствие профилактики¦ да нет ¦ ¦ ¦ ¦требованиям протокола по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦срокам/продолжительности ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------+----------+ ¦ +-------------------------+----------------------+ ¦ ¦Комментарии: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------------------+ ¦ ¦ _________________ ¦ __________________________ ¦ ¦ ¦ (дата) ¦ (подпись) ¦ ----------------+-------------------+-----------------------------
Источник - Приказ Минздрава России от 09.06.2003 № 233
Похожие документы
- Карта оценки состояния здоровья ребенка в возрасте 1-го года
- Карта отправки. Отправления с объявленной ценностью. Форма № CN 16
- Карта опытного технологического процесса погрузки-выгрузки в морских портах Российской Федерации (обязательная форма)
- Карта операционного контроля качества при производстве работ по монтажу автоматической установки пожаротушения (установки охранной, пожарной и охранно-пожарной сигнализации) (рекомендуемая форма)
- Карта ознакомления сотрудников с локальными нормативными актами рекрутинговой компании (образец заполнения)
