Карта динамического наблюдения диализного больного. Форма № 003-1/у
Приложение N 4
Утверждено
Приказом
Минздрава России
от 13 августа 2002 г. N 254
Министерство здравоохранения Медицинская документация Российской Федерации Форма N 003-1/у ______________________________________ (вкладыш к истории болезни) Наименование лечебно-профилактического учреждения КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДИАЛИЗНОГО БОЛЬНОГО Ф.И.О. больного(ой) _______________________________________________________ Дата рождения _________________ Пол: м/ж (число/месяц/год) Адрес: город, село (подчеркнуть) __________________________________________ область, край, республика, автономный округ _______________________________ улица ________________________ дом ____ квартира ____ телефон _____________ Больной является жителем данного региона, прибыл из другого региона _________________________________________________ (подчеркнуть, указать регион, из которого прибыл) Дата начала диализа _______________________________________________________ Диагноз заболевания почек _________________________________________________ (код по МКБ-10) Сопутствующие заболевания: ________________________________________________ Рост больного _________ см, вес ________ кг Инфицированность вирусами гепатита: HbSAg: не определялся, отрицательный, положительный (_____________________) (нужное подчеркнуть) Дата выявления (месяц/год) Другие маркеры гепатита B: не определялись, отрицательные, положительные (______________) (нужное подчеркнуть) Дата выявления Маркеры гепатита C: не определялись, отрицательные, положительные (______________) (нужное подчеркнуть) Дата выявления
1. Госпитализации в течение года (указать причину и количество дней госпитализации в каждом месяце)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Причина гос-¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦ ¦питализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦4. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦5. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----
2. Динамика клинических и биохимических показателей (заполняются ежемесячно, на конец каждого месяца)
-------------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование ¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦ ¦ показателей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Креатинин до ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Процент снижения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мочевины после ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦сеанса диализа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(или Kt/V) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Альбумин крови, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦г/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Гематокрит, % ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Гемоглобин, г/л ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Кальций крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Фосфор крови ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Паратгормон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Холестерин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦крови 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦АД додиализное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦АД постдиализное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Вес сухой, кг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Междиализная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прибавка веса, кг¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+----+----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----
1 Паратгормон крови определяется 1 раз в 4 - 6 месяцев; общий холестерин крови определяется 1 раз в 6 месяцев.
3. Осложнения диализного лечения (заполняется ежемесячно, указывается количество осложнений за месяц)
---------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Янв.¦Февр.¦Март¦Апр.¦Май¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦ +------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипотония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гипертония ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стенокардия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Синдиализная¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦аритмия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -------------+----+-----+----+----+---+----+----+----+-----+----+-----+-----
4. Коррекция анемии (заполняется ежемесячно, на конец месяца; подробности см. в Инструкции по заполнению)
----------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦Янв.¦Фев.¦Март¦Апр.¦Май ¦Июнь¦Июль¦Авг.¦Сент.¦Окт.¦Нояб.¦Дек.¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Название препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритропоэтина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Доза и способ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦введения (п/к, в/м)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритропоэтина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(ЕД/кг веса/нед.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Переливание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эритроцитарной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦массы, мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Название препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Доза препарата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦железа (мг/нед.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦препарата железа: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦в/в, внутрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦% насыщения железом¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦трансферрина 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+----+ ¦Ферритин 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+----+-----+-----
1 1. Ферритин и процент насыщения железом трансферрина определяются до начала проведения терапии эритропоэтином.
2. После введения необходимой дозы препаратов железа при коррекции дефицита железа.
3. Каждые 3 месяца при проведении терапии эритропоэтином в сочетании с препаратами железа.
4. Каждые 6 недель при терапии только препаратами эритропоэтина.
Источник - Приказ Минздрава России от 13.08.2002 № 254
Похожие документы
- Карта динамического наблюдения за больным с артериальной гипертонией. Форма № 140/у-02
- Карта гостя на право получения ключа от номера и внеочередное обслуживание в предприятиях общественного питания, бытового обслуживания и связи, расположенных в гостинице. Форма № 4-Г
- Карта актуализированного описания баз данных в рыбном хозяйстве
- Карта выбытия воспитанника дома ребенка. Форма № 302-1/у-93
- Карта вознаграждения участника проектного офиса ОАО "Российские железные дороги"
