Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения). Вариант 2

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)  1

ОАО "СЭП", производство
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
Ступин А.Н., паспорт серии 63 09 N 569874 выдан УВД Кировского
------------------------------------------------------------------
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
р-на г. Саранска 19.02.2003, электроприборостроительное, 360089,
------------------------------------------------------------------
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
г. Саранск, ул. Ленина, д. 125, тел. (459) 25-56-89, 25-55-61
------------------------------------------------------------------
телефон, факс)
20.08.2012 в 11 часов 20 минут произошло возгорание проводки в
2. ---------------------------------------------------------------
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа  2 , краткое описание места
цехе 12. Рядом находились слесари Сидоров А.Н. и Володин С.И.,
------------------------------------------------------------------
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
которые приняли меры по тушению пожара; из-за чего получил ожоги
------------------------------------------------------------------
легкой степени тяжести
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
Пострадавших - 2, погибших нет
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)
Сидоров А.Н., 1969 г.р., слесарь; Володин С.И., 1976 г.р.,
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус  2
пострадавшего (пострадавших), профессия
слесарь
------------------------------------------------------------------
(должность)  2 , возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сидоров А.Н., ожоги легкой степени
5. ---------------------------------------------------------------
(характер  2  и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
Володин С.И., ожоги легкой степени
------------------------------------------------------------------
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ивлиева Н.П. 20.08.2012, в 14 часов 15 минут
6. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)

Источник - "Сборник основных кадровых документов: Образцы заполнения и комментарии", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"