Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1

Приложение N 1 к Постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 24 октября 2002 г. N 73

Форма 1

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)  1

1. _______________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКВЭД основного
__________________________________________________________________
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)
2. _______________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа  2  , краткое описание места
__________________________________________________________________
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус  2
пострадавшего (пострадавших), профессия
__________________________________________________________________
(должность)  2  , возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
__________________________________________________________________
пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
(характер  2   и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
__________________________________________________________________
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)

Источник - Постановление Минтруда России от 24.10.2002 № 73 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)