Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)

                            ИЗВЕЩЕНИЕ
о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном
случае, несчастном случае со смертельным исходом)  1

Открытое акционерное общество "ВТК"
1. ---------------------------------------------------------------
(наименование организации, ее ведомственная
и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного
ОКВЭД 40.10.11, 170016, г. Тверь, ул. Новая, д. 4.
------------------------------------------------------------------
вида деятельности), место нахождения и юридический
адрес; фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица, его регистрационные
данные, вид производства, адрес,
__________________________________________________________________
телефон, факс)
02.02.2012 на улице Московская в г. Твери (между улицей Новая и
2. ---------------------------------------------------------------
(дата и время (местное) несчастного случая,
выполнявшаяся работа  2  , краткое описание места
проспектом Строителей) при следовании в служебном автомобиле
------------------------------------------------------------------
происшествия и обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай)
(Шевроле Лачетти г/н <ГБ571А69РУС>) на переговоры с контрагентом
------------------------------------------------------------------
произошло ДТП, в результате которого пострадали заместитель
------------------------------------------------------------------
генерального директора Иванов И.И., менеджер по проектам
------------------------------------------------------------------
Воронин Н.Н., водитель Петров К.А.
------------------------------------------------------------------
3 (трое) пострадавших, погибших нет.
3. ---------------------------------------------------------------
(число пострадавших, в том числе погибших)
Заместитель генерального директора Иванов И.И., 46 лет;
4. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы и профессиональный статус  2
пострадавшего (пострадавших), профессия
менеджер по проектам Воронин Н.Н., 29 лет; водитель Петров К.А.,
------------------------------------------------------------------
(должность)  2  , возраст - при групповых несчастных
случаях указывается для каждого
22 года.
------------------------------------------------------------------
пострадавшего отдельно)
Заместитель генерального директора Иванов И.И. получил травму
5. ---------------------------------------------------------------
(характер  2   и тяжесть повреждений здоровья,
полученных пострадавшим (пострадавшими), -
головы, переломы ног; у менеджера по проектам Воронина Н.Н.
------------------------------------------------------------------
при групповых несчастных случаях указывается
для каждого пострадавшего отдельно)
обнаружена обширная гематома мягких тканей, перелом правой руки;
------------------------------------------------------------------
у водителя Петрова К.А. прибывшими врачами "скорой помощи"
------------------------------------------------------------------
зафиксированы перелом ребер, травма головы, переломы ног и левой
------------------------------------------------------------------
руки.
------------------------------------------------------------------
Трифонова Т.А., 03.02.2012, 11 час. 00 мин.
6. ---------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,
дата и время передачи извещения)
7. _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,
дата и время получения извещения)

Источник - "Кадровая служба и управление персоналом предприятия", 2012, № 2