Извещение о чрезвычайной ситуации на железной дороге - филиале ОАО "РЖД" (первичное)
Приложение N 5 к Положению об организации экстренной медицинской помощи лицам, пострадавшим (пораженным) при чрезвычайных ситуациях на железных дорогах - филиалах ОАО "РЖД"
Извещение о чрезвычайной ситуации на железной дороге - филиале ОАО "РЖД" (первичное) Региональная дирекция медицинского обеспечения Начальнику Департамента ---------------------------------------------- здравоохранения ОАО "РЖД" на ¦ ¦ ---------------------------------------------- железной дороге --- --- --- --- --- 1. Наименование ЧС: ¦А¦ авария ¦К¦ крушение ¦Н¦ наезд ¦В¦ взрыв ¦П¦ пожар --- --- --- --- --- ---- ---- --- ---- ¦НС¦ несчастный ¦ОГ¦ аварийная ситуация ¦Э¦ эпидемиологическое ¦СБ¦ стихийное ---- случай ---- с опасным грузом --- неблагополучие ---- бедствие --- -------------------------------------------------------------------- ¦Д¦ другое ¦ ¦ --- (вписать) -------------------------------------------------------------------- ------------- ---------------- 2. Наименование объекта ЧС ¦ПП N ¦ пассажирский ¦ПрП N ¦ пригородный ------------- поезд ---------------- поезд -------------- ----- --------------------------- ¦ГП N ¦ грузовой поезд ¦ДТС¦ другое транс. ¦ ¦ -------------- ----- средство (вписать) --------------------------- ---- ---------------------------------------------------- ¦ОБ¦ предприятие, объект ¦ ¦ ---- инфраструктуры (вписать) ---------------------------------------------------- --------------- ------------------ --------------------- отделение ¦ ¦ станция ¦ ¦ перегон ¦ ¦ --------------- ------------------ --------------------- ------------------- ------------------------------------- переезд ¦ ¦ населенный пункт ¦ ¦ ------------------- ------------------------------------- 3. Временные показатели ЧС ---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Показатели ¦ Дата ¦ Время ¦ ¦ +-----------+------------------+ ¦ ¦число¦месяц¦местное¦московское¦ +-------------------------------------------------+-----+-----+-------+----------+ ¦3.1. Возникновение ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----+-----+-------+----------+ ¦3.2. Получение информации о ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----+-----+-------+----------+ ¦3.3. Убытие мед. формирований в зону ЧС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----+-----+-------+----------+ ¦3.4. Начало оказания мед. помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------+-----+-----+-------+----------+ ¦3.5. Завершение работы (или этапа) по оказанию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мед. помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------+-----+-----+-------+----------- ---- ---- ---- 4. Характер происшествия ¦ЛЛ¦ столкновение ¦ЛХ¦ столкновение ¦СХ¦ сход вагонов ---- "лоб в лоб" ---- "лоб в хвост" ---- --------------------- ------------------------------ количество сошедших ¦ ¦ объект ¦ ¦ (поврежденных) вагонов --------------------- наезда ------------------------------ ------------------ --------------- скорость подвижного состава ¦ ¦ число пассажиров, ¦ ¦ в момент происшествия ------------------ находившихся в --------------- поврежденном вагоне ----------- -------- 5. Количество всего ¦В ¦ в т.ч. работников ¦РЖД ¦ из них - работников пораженных 1 ----------- ОАО "РЖД" -------- ----------------- ------------- ------------- локомотивных бригад ¦ЛБ ¦ пассажиров ¦ПАС ¦ детей ¦Д ¦ ----------------- ------------- ------------- ----------- -------- 6. Количество всего ¦В ¦ в т.ч. работников ¦РЖД ¦ из них - работников погибших 1 ----------- ОАО "РЖД" -------- ----------------- ------------- ------------- локомотивных бригад ¦ЛБ ¦ пассажиров ¦ПАС ¦ детей ¦Д ¦ ----------------- ------------- ------------- -------- -------- ------------------ 7. Медицинская помощь оказана ¦ ¦ час. ¦ ¦ мин. всего ¦В ¦ (по состоянию на) 1 -------- -------- ------------------ ---------- -------- ------------- в т.ч. работникам ¦РЖД ¦ из них - работникам ¦ЛБ ¦ пассажирам ¦ПАС ¦ ОАО "РЖД" ---------- локомотивных бригад -------- ------------- ---------- детям ¦Д ¦ ---------- 8. Структура поражений по степени тяжести 1 ---------------------------------------------------------------------------------- ¦Контингент пораженных¦ Количество пораженных (по степени тяжести) ¦ ¦ +----------------------------------------------------------+ ¦ ¦легкой (I)¦средней (II)¦тяжелой (III)¦крайне тяжелой¦всего¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (IV) ¦ ¦ +---------------------+----------+------------+-------------+--------------+-----+ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------+------------+-------------+--------------+-----+ ¦в т.ч. работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОАО "РЖД" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------+------------+-------------+--------------+-----+ ¦из них - работников ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦локомотивных бригад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------+------------+-------------+--------------+-----+ ¦пассажиров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------+----------+------------+-------------+--------------+-----+ ¦детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------+----------+------------+-------------+--------------+------ 9. В оказании медицинской помощи участвуют 1 ---------------------------------------------------------------------------------- ¦Ведомственная ¦Наименование¦ Количество формирований, ¦Количество автотранспорта¦ ¦принадлежность¦ ЛПУ ¦ профиль +-------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦санитарного¦ общего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ назначения ¦ +--------------+------------+--------------------------+-----------+-------------+ ¦от ОАО "РЖД" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+--------------------------+-----------+-------------+ ¦от ВСМК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------------+--------------------------+-----------+-------------- ------- --------- 10. Эвакуационная характеристика пораженных ¦ ¦ час. ¦ ¦ мин. по состоянию на 1 ------- --------- ---------------------------------------------------------------------------------- ¦ Контингент ¦ Нуждаются в ¦Госпитализиро- ¦Нетранспортабельно¦ ¦ пораженных +---------------------------+вано ¦ ¦ ¦ ¦госпитализации¦амбулаторном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечении ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------+---------------+------------------+ ¦всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------+---------------+------------------+ ¦в т.ч. работников¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ОАО "РЖД" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------+---------------+------------------+ ¦из них - работни-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ков локомотивных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бригад ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------+---------------+------------------+ ¦пассажиров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+--------------+------------+---------------+------------------+ ¦детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------+--------------+------------+---------------+------------------- ------------------- ------------------- 11. Руководит оказанием должность ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ ¦ медицинской помощи ------------------- ------------------- ----------------------------------------------------- 12. Дополнительные сведения: ¦ ¦ ----------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- 13. Необходимая помощь: ¦ ¦ ---------------------------------------------------------- ----------------- ------------- ------ ------- ПЕРЕДАЛ должность ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ ¦ дата ¦ ¦ время ¦ ¦ ----------------- ------------- ------ ------- ----------------- ------------- ------ ------- ПРИНЯЛ должность ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ ¦ дата ¦ ¦ время ¦ ¦ ----------------- ------------- ------ -------
1 Графы 5 - 10 заполняются при наличии информации.
Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 28.11.2008 № 2550р
Похожие документы
- Извещение о сроках завершения работ по строительству, реконструкции объекта капитального строительства, подлежащих проверке
- Извещение о сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства Министерства обороны Российской Федерации (рекомендуемый образец)
- Извещение о сроках завершения работ, подлежащих проверке, при строительстве, реконструкции, капитальном ремонте объекта капитального строительства
- Извещение о сроках завершения работ (этапа) по строительству, реконструкции, капитальному ремонту объектов капитального строительства в Московской области, подлежащих проверке
- Извещение о согласии (несогласии) на проведение проверки кредитной организации (ее филиала). Форма № 2
