Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

                                      В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  1 

Исковое заявление ² о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат

    "___"_________ ____ г. между ________________________________ (далее  -
(наименование страхователя)
страхователь)   и   истцом  был  заключен  трудовой  договор  N  ______  от
"___"_________ ____ г. (далее - трудовой договор), в соответствии с которым
истец был принят на работу к страхователю на должность ____________________
и  подлежал  обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний.
"___"_________  ____ г. в результате несчастного случая на производстве
(или:   профессионального   заболевания,  полученного  в  период  работы  у
страхователя) наступил страховой случай, повлекший ________________________
(травмы, тепловой удар,
обморожение и пр.)
истца, что подтверждается ________________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании
профессионального заболевания или иные документы)
вследствие которого ___________________________________, что подтверждается
________________________________.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая
составлял _____ (___________) рублей, что подтверждается _________________.
"___"_________  ____  г.  истец  обратился  к ответчику с требованием о
назначении  страховых  выплат.  С  "___"_________  ____  г. истцу назначена
ежемесячная страховая выплата в размере _________ (_______________) рублей,
что составляет ____% среднемесячного заработка истца.
При  исчислении и назначении страховой выплаты ответчиком были допущены
следующие нарушения: _____________________________________________________,
(указать конкретные нарушения, допущенные страховщиком)
что подтверждается ______________________________________.

Фактическая сумма страховых выплат должна составлять ______ (___________) рублей, что подтверждается ___________________________.

В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты.

В соответствии с абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" ограничение на перерасчет размера страховых выплат не распространяется на требования, заявленные в связи с допущенными страховщиком нарушениями при исчислении и назначении этих выплат.

Заявление истца о перерасчете размера страховых выплат, назначенных в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат ответчик добровольно не удовлетворил по мотивам _____________________ (или: оставил без ответа), что подтверждается ____________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать ответчика перерассчитать истцу страховую выплату и назначить ее к выплате в размере ______ (____________) рублей;

обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам в размере ______ (____________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора N ____ от "___"_________ ____ г.

2. Копия трудовой книжки серии ______ N _________.

3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.

4. Справка о средней заработной плате (доходах).

5. Документы, подтверждающие нарушения при исчислении и назначении выплат.

6. Копия заявления истца от "___"_________ ____ г. N ____.

7. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.

8. Расчет суммы исковых требований.

9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

10. Доверенность представителя от "___"_________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

11. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"_________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)