Исковое заявление заинтересованного лица в суд общей юрисдикции о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), повлекшим смерть застрахованного, по причине изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат

                                     В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(Ф.И.О. лица, имеющего право на
получение страховых выплат)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2

Исковое заявление
о перерасчете размера назначенных страховщиком ежемесячных
страховых выплат в связи с несчастным случаем
на производстве (или: профессиональным заболеванием),
повлекшим смерть застрахованного, по причине изменения
круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат  3

"___"________ ____ г. с ___________________________________, являющимся
(Ф.И.О. застрахованного лица)
работником ______________________________ в должности _____________________
(наименование организации)
на  основании  трудового  договора  N ____  от  "___"________  ____ г., при
исполнении  им  трудовых  обязанностей  произошел(ло) несчастный  случай на
производстве (или: профессиональное заболевание) в виде __________________.
"__"______ ___ г. вышеназванный несчастный случай на производстве (или:
профессиональное заболевание) повлек(ло) смерть __________________________.
(Ф.И.О. застрахованного лица)
"___"________  ____  г.  по  результатам  медико-социальной экспертизы,
проведенной  на основании акта о несчастном случае от "___"________ ____ г.
(или: акта  о профессиональном заболевании), застрахованному была назначена
ежемесячная страховая выплата в размере ______ (____________) рублей.
На   получение   данных   страховых   выплат   в   связи   со   смертью
_____________________________ имеют право: истец и ________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)                       (Ф.И.О. остальных лиц,
_____________________________________________ по _____ (___________) рублей
имеющих право на получение страховых выплат)
каждый.
С  "___"________ ____ г. изменился круг лиц, имеющих право на получение
страховых выплат, в связи с выбытием из него ___________________ по причине
(Ф.И.О.)
______________________, что подтверждается ___________________________.

В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний"  исчисленная  и назначенная
ежемесячная  страховая  выплата  в  дальнейшем  перерасчету не подлежит, за
исключением  изменения  круга  лиц,  имеющих  право  на получение страховых
выплат в случае смерти застрахованного.
Заявление  истца от "___"________ ____ г. N _____ о перерасчете размера
назначенных  страховщиком ежемесячных страховых выплат ответчик добровольно
не удовлетворил, сославшись на _________________________ (или: осталось без
(мотивы отказа)
ответа), что подтверждается ___________________________________.
С   момента   изменения  круга  лиц  по  настоящее  время  образовалась
задолженность  по  страховым  платежам  в  размере ________ (_____________)
рублей.
В   соответствии   с  вышеизложенным  и  руководствуясь  п.  9  ст.  12
Федерального  закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний",  ст.  ст.  131,  132 Гражданского процессуального кодекса РФ,
прошу:

1.   Обязать   ответчика   произвести  перерасчет  размера  назначенных
ежемесячных  страховых  выплат в связи с несчастным случаем на производстве
(или:  профессиональным  заболеванием), повлекшим смерть застрахованного по
причине изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат.
2. Взыскать с ответчика задолженность в размере _______ (_____________)
рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N _____.
2.  Копия  акта  о  несчастном  случае  (или:  акта  о профессиональном
заболевании) от "___"________ ____ г. N _____.
3.  Документы,  подтверждающие  право  на  получение  страховых  выплат
умершего работника.
4.  Документы,  подтверждающие  изменение  круга  лиц, имеющих право на
получение страховых выплат.
5. Копия заявления истца от "___"________ ____ г. N ___.
6. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения заявления истца.
7. Документы, подтверждающие образование задолженности.
8. Расчет суммы исковых требований.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
11.  Доверенность  представителя  от  "___"________ ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
12.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)