Исковое заявление застрахованного в суд общей юрисдикции о перерасчете размера ежемесячных страховых выплат, назначенных страховщиком в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), по причине изменения степени утраты профессиональной трудоспособности

                                      В ______________________ районный суд

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. застрахованного)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование регионального
отделения Фонда социального
страхования РФ)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  1

Исковое заявление  2
о перерасчете размера ежемесячных страховых выплат,
назначенных страховщиком в связи с несчастным случаем
на производстве (или: профессиональным заболеванием),
по причине изменения степени утраты
профессиональной трудоспособности

"___"________ ____ г. между истцом и __________________________________
(наименование страхователя)
(далее   -   страхователь)   был   заключен  трудовой  договор  N  ____  от
"___"_________ ____ г. (далее - трудовой договор), в соответствии с которым
истец был принят на работу к страхователю на должность __________________ и
подлежал  обязательному  социальному  страхованию  от несчастных случаев на
производстве и профессиональных заболеваний.
Истец  проработал  у  страхователя  в период с "___"________ ____ г. по
"___"________  ____  г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии
______ N ___________.
"___"________  ____  г. в результате несчастного случая на производстве
(или:  связанного  с  профессиональным  заболеванием,  полученным  в период
работы    у    страхователя)    наступил   страховой    случай,   повлекший
_________________________________________________ истца, что подтверждается
(травмы, тепловой удар, обморожение и пр.)
__________________________________________________________________________,
(акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального
заболевания или иные документы)

вследствие  которого  истец  утратил  профессиональную  трудоспособность  в
размере ____%, что подтверждается __________________________.
Среднемесячный заработок истца до момента наступления страхового случая
составлял _____ (__________) рублей, что подтверждается __________________.
"___"________ ____ г. истец обратился в _______________________________
(наименование регионального
________________________________________________ с требованием о назначении
отделения Фонда социального страхования РФ)
страховых  выплат.  С "___"________ ____ г. истцу выплачивалась ежемесячная
страховая выплата в размере _______ (______________) рублей, что составляет
____% среднемесячного заработка истца, что подтверждается ________________.
"___"________  ____  г.  при  очередном  переосвидетельствовании  истца
установлено,   что   степень   утраты   профессиональной   трудоспособности
изменилась с ___% на ___%, что подтверждается ____________________________.
В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ
"Об   обязательном   социальном   страховании   от  несчастных  случаев  на
производстве  и  профессиональных  заболеваний",  а  также  абз.  1  п.  21
Постановления  Пленума  Верховного  суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении
судами   законодательства   об   обязательном   социальном  страховании  от
несчастных   случаев   на  производстве   и  профессиональных  заболеваний"
исчисленная  и  назначенная  ежемесячная  страховая  выплата  в  дальнейшем
перерасчету  не  подлежит,  за исключением случаев изменения степени утраты
профессиональной  трудоспособности,  изменения  круга лиц, имеющих право на
получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев
индексации ежемесячной страховой выплаты.
Заявление  истца  от  "___"________ ____ г. N ___ о перерасчете размера
назначенных  ответчиком  ежемесячных страховых выплат, в связи с несчастным
случаем  на  производстве  (или: профессиональным заболеванием), по причине
изменения   степени   утраты  профессиональной  трудоспособности   ответчик
добровольно не удовлетворил, сославшись на __________________________ (или:
(мотивы отказа)
осталось без ответа), что подтверждается _________________________________.
В   соответствии   с  вышеизложенным  и  руководствуясь  п.  9  ст.  12
Федерального  закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний",  абз.  1  п.  21  Постановления Пленума Верховного суда РФ от
10.03.2011  N  2  "О  применении  судами  законодательства  об обязательном
социальном   страховании   от   несчастных   случаев   на   производстве  и
профессиональных    заболеваний",    ст.    ст.   131,   132   Гражданского
процессуального кодекса РФ, прошу:

обязать Ответчика перерассчитать истцу страховую выплату и назначить ее
к выплате в размере ______ (_____________) рублей;
обязать ответчика выплатить сумму основного долга по страховым выплатам
в размере ______ (______________) рублей.

Приложения:
1. Копия трудового договора N ____ от "___"________ ____ г.
2. Копия рудовой книжки серии ______ N __________.
3. Документы, подтверждающие наступление страхового случая.
4.    Копии    документов,   подтверждающих   утрату   профессиональной
трудоспособности истца.
5. Справка о средней заработной плате (доходах) истца.
6. Документы, подтверждающие размер выплачиваемых страховых выплат.
7.   Копия   документа,   подтверждающего   изменение   степени  утраты
профессиональной трудоспособности истца.
8.  Копия заявления истца о перерасчете назначенных страховых выплат от
"___"________ ____ г. N ___.
9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
12.  Доверенность  представителя  от  "___"________ ____ г. N ___ (если
исковое заявление подписывается представителем истца).
13.  Иные  документы,  подтверждающие  обстоятельства, на которых истец
основывает свои требования.

"___"________ ____ г.

Истец (представитель)
___________________
(подпись)