Исковое заявление пострадавшего в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) в суд общей юрисдикции о перерасчете страховых выплат с учетом среднемесячного заработка в настоящей должности

                                      В __________________ районный суд  1

Истец: ______________________________
(Ф.И.О. работника)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Представитель истца: ________________
(Ф.И.О.)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Ответчик: ___________________________
(наименование страховщика)
адрес: _____________________________,
телефон: _________, факс: __________,
эл. почта: __________________________

Сумма иска: ______________ рублей  2 

Исковое заявление о перерасчете страховых выплат с учетом среднемесячного заработка в настоящей должности ³

    "___"________    ____    г.    с    Истцом,    являющимся    работником
______________________________ в должности ___________________ на основании
(наименование организации)
трудового договора N _____ от "___"_______ ____ г., при исполнении трудовых
обязанностей    произошел   несчастный   случай   на   производстве   (или:
профессиональное заболевание) в виде __________________________________.
"___"________ ____ г. __________________________________ по результатам
(наименование страховщика)
медико-социальной экспертизы,  проведенной  на  основании акта о несчастном
случае   (или:   акта   о   профессиональном   заболевании)   N  ______  от
"___"_______ ___ г., Истцу была назначена ежемесячная (или: единовременная)
страховая выплата в размере ______ (___________) рублей.

Утрата Истцом трудоспособности в связи с повреждением здоровья наступила "___"________ ____ г., что подтверждается ___________________________.

"___"________ ____ г. Истец перешел на должность ______________ по дополнительному соглашению к трудовому договору N ____ от "___"________ ____ г.

Размер среднемесячного заработка Истца на настоящей должности составляет _____ (__________) рублей.

Согласно п. 6 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

С момента повышения в должности по настоящее время образовалась задолженность по страховым платежам в размере ______ (____________) рублей.

На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 6 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 20, абз. 2 п. 22 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса РФ, прошу:

1. Обязать ответчика перерассчитать истцу с "___"________ ____ г. страховую выплату и назначить ее к выплате в размере ______ (___________) рублей.

2. Взыскать с ответчика задолженность в размере ______ (___________) рублей.

Приложения:

1. Копия трудового договора от "___"________ ____ г. N _____.

2. Копия дополнительного соглашения N ____ от "___"________ ____ г. к трудовому договору от "___"________ ____ г. N _____.

3. Копия акта о несчастном случае (или: акта о профессиональном заболевании) от "___"________ ____ г. N _____.

4. Документы, подтверждающие дату утраты трудоспособности.

5. Документы, подтверждающие размер среднемесячного заработка на новой должности.

6. Расчет суммы исковых требований.

7. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

8. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

9. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                     (Ф.И.О.)