Исковое заявление пациента в суд общей юрисдикции о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в переводе из одного медицинского учреждения в другое

                                    В ____________________ районный суд  1

Истец: ________________________________
(Ф.И.О. пациента)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Представитель истца: __________________
(данные с учетом ст. 48 Гражданского
процессуального кодекса
Российской Федерации)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Ответчик: _____________________________
(наименование медицинской организации -
причинителя вреда)
адрес: _______________________________,
телефон: ___________, факс: __________,
адрес электронной почты: ______________

Цена иска: _________________ рублей  2 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ ³ о возмещении вреда, причиненного здоровью, и морального вреда в связи с отказом в переводе из одного медицинского учреждения в другое

    Истец являлся пациентом ответчика в связи с ___________________________
в период с "___"_______ ____ г. по "___"_______ ____ г., что подтверждается
_____________________________________.
По заключению ___________________________________ пациенту рекомендован
(наименование медицинской организации или Ф.И.О. врача)
перевод в _________________________ в связи с ____________________________.
(наименование медицинской организации)
Вместе с тем  решением ______________________________________ ответчика
(Ф.И.О. должности или органа организации)
от "___"__________ ____ г. N ____ истцу было отказано в переводе по мотивам
______________________________________.
Таким отказом здоровью истца был причинен вред в форме _______________,
что подтверждается ___________________________________________.

В соответствии с разъяснениями Письма Минздравсоцразвития России от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 "О стандартах медицинской помощи" если результаты исследования и данные клинической картины течения заболевания требуют проведения специальных методов диагностики и лечения, которые не могут быть проведены в медицинской организации, куда был госпитализирован больной, то после проведения необходимых вмешательств для стабилизации состояния пациент в максимально короткий срок переводится в ту медицинскую организацию, где данные медицинские услуги могут быть проведены в полном объеме. При этом результаты диагностических исследований, проведенных в медицинской организации, куда первоначально был госпитализирован больной, могут быть учтены. Если по медицинским показаниям больному после его перевода в другую медицинскую организацию требуется повторить ряд исследований, то они выполняются в необходимом объеме, учитывая клиническую картину заболевания и состояние больного. Госпитализация больного в стационар, перевод больного из одной медицинской организации в другую медицинскую организацию осуществляется в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи по соответствующему профилю.

В соответствии со ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с п. 1 ст. 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, при повреждении здоровья гражданина возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Расчет в порядке ст. 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации с учетом разъяснений п. п. 27 - 31 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" показывает, что до причинения вреда истец в среднем получал __________ (_______________) рублей в месяц (год), что подтверждается _________________________________________.

В результате повреждения здоровья и частичной утраты трудоспособности истца потери его заработка (дохода) составили __ процентов или _______ (______________) рублей в месяц (год).

Согласно ст. 1091 Гражданского кодекса Российской Федерации суммы выплачиваемого гражданам возмещения вреда, причиненного здоровью потерпевшего, подлежат индексации пропорционально росту установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума на душу населения в соответствующем субъекте Российской Федерации по месту жительства потерпевшего.

    В период с "___"___________ ____ г. по "___"__________ ____ г. величина
прожиточного минимума в ___________________________________________________
(название субъекта Российской Федерации)
увеличилась в ______ раза.

С учетом индексации размер компенсации возмещения вреда здоровью истца составляет _____ (__________________) рублей в месяц. В пределах сроков, определенных заключением медицинской экспертизы N ___ от "___"______ ____ г., в связи с причинением вреда здоровью истец понес дополнительные расходы на _____________ в сумме _____________ (____________) рублей, что подтверждается ________________________________.

Кроме того, истцу были причинены следующие нравственные (и/или физические) страдания, выразившиеся в ______________________________, которые истец оценивает в размере _________ (________________) рублей.

    Требование   (претензию)   истца   от   "___"__________ ____ г. N _____
о  возмещении  вреда,  причиненного здоровью, и морального  вреда в размере
_______ (_________) рублей ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись
на ____________________________________________ (или  осталось без ответа),
(мотивы отказа)
что подтверждается _________________________________.

На основании вышеизложенного и руководствуясь ст. ст. 151, 1084 - 1086, 1092, 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. 92 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", ст. ст. 131, 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в связи с отказом в переводе из одного медицинского учреждения в другое, в размере _____ (__________) рублей;

взыскать с ответчика в пользу истца денежную компенсацию морального вреда в размере _____ (__________) рублей.

Приложения:

1. Документы, подтверждающие статус истца, как пациента ответчика.

2. Документы, подтверждающие необходимость перевода пациента из одного медицинского учреждения в другое.

3. Доказательства отказа пациенту в переводе из одного медицинского учреждения в другое.

4. Документы, подтверждающие причинение вреда здоровью пациента.

5. Документы, подтверждающие причинение морального вреда пациенту.

6. Документы, подтверждающие размер заработка (дохода) пациента.

7. Расчет суммы исковых требований.

8. Копия требования (претензии) истца от "___"__________ ____ г. N ___.

9. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования (претензии) истца.

10. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.

11. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если исковое заявление подписывается представителем истца).

12. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

    "___"__________ ____ г.

Истец (представитель):
________________/__________________________________________/
(подпись)                   (Ф.И.О.)