Информационный лист о происшествии в пути следования поезда

Приложение N 2 к Инструкции по организации работы нарядов полиции линейных управлений (отделов) МВД России на железнодорожном, водном и воздушном транспорте и работников локомотивных и поездных бригад по обеспечению правопорядка в поездах дальнего следования и пригородного сообщения

                            ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ
о происшествии в пути следования поезда

Дата, время происшествия

Место происшествия

поезд N      вагон N     место N
маршрут следования поезда

станция (участок)

Краткое описание происшествия

Данные о заявителе

Фамилия          Имя
Отчество         год рождения

Адрес места жительства, контактный телефон

Данные о свидетелях происшествия

Заявитель _________________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)

Проводник вагона __________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)

Начальник поезда __________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)

Свидетели _________________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)

Дежурный   ЛУ (ЛО),  старший  следственно-оперативной  группы  или   наряда
сопровождения _____________________________________________________________
(Ф.И.О. подпись)

Принято на станции ________________________________________ железной дороги
Дата "__" _________ 20__ г. Время __ ч. __ м.

Источник - Приказ МВД России № 1022, Минтранса России № 487 от 27.12.2013