Индивидуальная карточка тракториста - машиниста (тракториста), проходящего обучение

                                                    Приложение N 2
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста - машиниста (тракториста)

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия ___________________________ Имя __________________________
Отчество _________________________________________________________
Дата и место рождения ____________________________________________
__________________________________________________________________
Место жительства _________________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт серии ______ N _____________ выдан ________---------------
___________________________________________________¦             ¦
(дата выдачи, орган внутренних дел)        ¦    Место    ¦
___________________________________________________¦     для     ¦
(наименование медучреждения, номер справки, дата) ¦ фотографии  ¦
Прошел обучение по программе ______________________¦             ¦
(категория СМ    ¦             ¦
___________________________________________________---------------
наименование образовательного учреждения)      М.П.
инспекции
гостехнадзора
Документ о прохождении обучения:
Серия _________ N ____________ от "__" _______ 2___ г.
"__" _______ 2____ г.  Личная подпись ________________

Выдано удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)

------------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦Серия, N удос-¦Разреши- ¦ Наименование ¦Подпись государ- ¦
¦выдачи¦товерения     ¦тельные  ¦  инспекции   ¦ственного инже-  ¦
¦      ¦тракториста - ¦категории¦гостехнадзора,¦нера - инспектора¦
¦      ¦машиниста     ¦         ¦   выдавшей   ¦гостехнадзора,   ¦
¦      ¦(тракториста) ¦         ¦удостоверение ¦Печать           ¦
+------+--------------+---------+--------------+-----------------+
+------+--------------+---------+--------------+-----------------+
+------+--------------+---------+--------------+-----------------+
+------+--------------+---------+--------------+-----------------+
+------+--------------+---------+--------------+-----------------+
+------+--------------+---------+--------------+-----------------+
-------+--------------+---------+--------------+------------------

Источник - Приказ Минсельхозпрода России от 29.11.1999 № 807 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)