Индивидуальная карточка проходящего обучение на тракториста-машиниста (тракториста)

Приложение 24 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций

города Москвы

                          ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТОЧКА

Фамилия ___________________________________ Имя ___________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата и место рождения _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт серии _______ N _________ выдан _____________
_____________________________________________________      ------------
(дата выдачи, орган внутренних дел)               ¦  Место   ¦
_____________________________________________________      ¦   для    ¦
(наименование медучреждения, номер справки, дата)        ¦фотографии¦
Прошел обучение по программе ________________________      ------------
(категория СМ,
_____________________________________________________     М.П. инспекции
наименование образовательного учреждения)      Спецгостехнадзора
ОАТИ
Документ о прохождении обучения:
Серия _______ N ____________ от "__" ________ 20__ г.

"__" _________ 20__ г. Личная подпись ______________

Выдано удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)

---------------------------------------------------------------------------------
¦Дата  ¦Серия, N             ¦Разрешительные¦Наименование     ¦Подпись          ¦
¦выдачи¦удостоверения        ¦категории     ¦инспекции        ¦государственного ¦
¦      ¦тракториста-машиниста¦              ¦Спецгостехнадзора¦инженера-        ¦
¦      ¦(тракториста)        ¦              ¦ОАТИ, выдавшей   ¦инспектора       ¦
¦      ¦                     ¦              ¦удостоверение    ¦Спецгостехнадзора¦
¦      ¦                     ¦              ¦                 ¦ОАТИ.            ¦
¦      ¦                     ¦              ¦                 ¦Печать           ¦
+------+---------------------+--------------+-----------------+-----------------+
¦      ¦                     ¦              ¦                 ¦                 ¦
+------+---------------------+--------------+-----------------+-----------------+
¦      ¦                     ¦              ¦                 ¦                 ¦
+------+---------------------+--------------+-----------------+-----------------+
¦      ¦                     ¦              ¦                 ¦                 ¦
-------+---------------------+--------------+-----------------+------------------

Источник - Приказ ОАТИ от 17.11.2010 № 332 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)