Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным и водным транспортом к месту нахождения организации, обеспечивающей техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н
Форма
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ----- --------------- ¦ Корешок ----- --------------- ¦ ¦ Именное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ именного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ направление --+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦ направления --+-- --+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ серия номер ¦ серия номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ для бесплатного получения проездных¦ для бесплатного получения проездных¦ ¦ документов на проезд автомобильным,¦ документов на проезд автомобильным,¦ ¦ воздушным и водным транспортом ¦ воздушным и водным транспортом ¦ ¦ к месту нахождения организации, ¦ к месту нахождения организации, ¦ ¦ обеспечивающей техническими ¦ обеспечивающей техническими ¦ ¦ средствами реабилитации, протезами,¦ средствами реабилитации, протезами,¦ ¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦ протезно-ортопедическими изделиями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------------------ ¦ ------------------------ ¦ ¦ ¦Вид транспорта ¦ ¦ ¦Вид транспорта ¦ ¦ ¦ ¦(ненужное зачеркнуть):¦ ¦ ¦(ненужное зачеркнуть):¦ ¦ ¦ +----------------------+ ¦ +----------------------+ ¦ ¦ ¦автомобильный ¦ ¦ ¦автомобильный ¦ ¦ ¦ +----------------------+ ¦ +----------------------+ ¦ ¦ ¦воздушный ¦ ¦ ¦воздушный ¦ ¦ ¦ +----------------------+ ¦ +----------------------+ ¦ ¦ ¦водный ¦ ¦ ¦водный ¦ ¦ ¦ ------------------------ ¦ ------------------------ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ф.И.О. инвалида, ветерана __________¦Ф.И.О. инвалида, ветерана __________¦ ¦____________________________________¦____________________________________¦ -------------------------------------+------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦СНИЛС ______________________________¦СНИЛС ______________________________¦ ¦ (страховой номер ¦ (страховой номер ¦ ¦ индивидуального лицевого счета¦ индивидуального лицевого счета¦ ¦ инвалида, ветерана) ¦ инвалида, ветерана) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Наименование документа,¦Наименование документа,¦ ¦подтверждающего личность инвалида,¦подтверждающего личность инвалида,¦ ¦ветерана ___________________________¦ветерана ___________________________¦ ¦серия __________ номер _____________¦серия __________ номер _____________¦ ¦дата выдачи "__" ______________ года¦дата выдачи "__" ______________ года¦ ¦выдан ______________________________¦выдан ______________________________¦ ¦ (наименование организации, ¦ (наименование организации, ¦ ¦ выдавшей документ) ¦ выдавшей документ) ¦ ¦Наименование организации,¦Наименование организации,¦ ¦оказывающей услуги по проезду¦оказывающей услуги по проезду¦ ¦инвалидов, ветеранов _______________¦инвалидов, ветеранов _______________¦ ¦Пункт отправления __________________¦Пункт отправления __________________¦ ¦____________________________________¦____________________________________¦ ¦Пункт назначения ___________________¦Пункт назначения ___________________¦ ¦____________________________________¦____________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦Срок действия именного направления:¦Срок действия именного направления:¦ ¦с "__" __________________ 20__ г. по¦с "__" __________________ 20__ г. по¦ ¦"__" ___________ 20__ г. ¦"__" ___________ 20__ г. ¦ ¦Дата выдачи именного направления¦Дата выдачи именного направления¦ ¦"__" __________ 20__ г. ¦"__" __________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________________ _________________¦__________________ _________________¦ ¦(должность, Ф.И.О. (подпись ¦(должность, Ф.И.О. (подпись ¦ ¦ответственного ответственного ¦ответственного ответственного ¦ ¦лица исполни- лица исполни- ¦лица исполни- лица исполни- ¦ ¦тельного органа тельного органа ¦тельного органа тельного органа ¦ ¦Фонда социального Фонда социального¦Фонда социального Фонда социального¦ ¦страхования страхования ¦страхования страхования ¦ ¦Российской Российской ¦Российской Российской ¦ ¦Федерации) Федерации) ¦Федерации) Федерации) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ М.П. ¦ М.П. ¦ -------------------------------------+-------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 439н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Сопроводительный документ (с направлением материала для исследования на полиомиелит в региональный центр эпиднадзора за ПОЛИО/ОВП)
- Требование кредитора товарища по договору инвестиционного товарищества о продаже должником своей доли остальным товарищам по цене, соразмерной рыночной стоимости этой доли, с направлением вырученных от продажи средств на погашение долга
- Направление на исследование образца (пробы) муки, хлебобулочных, макаронных изделий в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
- Направление на искусствоведческую судебную экспертизу предметов, задержанных или конфискованных таможенными и другими правоохранительными органами
- Направление на исследование образца (пробы) пищевых продуктов (сырья) в ИЛЦ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области"
