Формы заявлений на выдачу ордера на право производства земляных работ на территории городского поселения Луховицы Московской области

Приложение N 2 к Положению о производстве земляных работ, временно нарушающих благоустройство территории городского поселения Луховицы

                                        Главе городского поселения Луховицы
Луховицкого  муниципального  района
Московской области
от ________________________________
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
Паспорт: серия _________ N ________
Выдан: кем и когда ________________
"___" ___________ ____ года.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас выдать ордер на проведение земляных работ (указать для каких
работ,   место   проведения  работ,  срок  проведения  работ,  наименование
организации, производящей работы) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________   ________________________________    "___" __________ 200_ года.
подпись                 Ф.И.О.

Контактный телефон: _________________________

Я, ____________________________________________________________________
действующий по доверенности от "___" __________ 200_ года N _______________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Принял: __________________________
Ф.И.О.
"___" __________ 200_

На бланке организации!

Главе городского поселения Луховицы
Луховицкого  муниципального  района
Московской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас выдать ордер на проведение земляных работ (указать для каких
работ, место проведения работ, срок проведения работ) _____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель                  __________________ __________________________
(подпись)               (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер             __________________ __________________________
(подпись)               (Ф.И.О.)

М.П.

Наши реквизиты:
(при отсутствии на бланке)
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Я, ____________________________________________________________________
действую по доверенности от "___" __________ 200_ года N __________________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Исполнитель: ______________________
Ф.И.О.
Тел: _________________

Принял:
____________________________
(Ф.И.О.)
"___" __________ 200_ года.

Главе городского поселения Луховицы
Луховицкого  муниципального  района
Московской области

от ИП _____________________________
свидетельство: N __________________
выдано ____________________________
"___" __________ 200_ года
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
Паспорт: серия ________ N _________
Выдан: когда и кем ________________
___________________________________
"___" _______________________ года.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас выдать ордер на проведение земляных работ (указать для каких
работ,   место   проведения  работ,  срок  проведения  работ,  наименование
организации, производящей работы) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

_________   ________________________________   "___" ___________ 200_ года.
(подпись)               (Ф.И.О.)

Контактный телефон: _________________________

Я, ____________________________________________________________________
действующий по доверенности от "___" __________ 200_ года N _______________
от имени __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при оформлении документов по доверенности)

Принял: ___________________________
(Ф.И.О.)
"___" __________ 200_

Источник - Постановление главы городского поселения Луховицы Луховицкого муниципального района МО от 28.07.2009 № 306-П (с изменениями и дополнениями на 2010 год)