Формуляр испытания спецодежды пожарных (заполняется на каждого испытателя)

Приложение 4.1
к НПБ 162-97
к Единой методике огневых
полигонных испытаний
специальной защитной
одежды пожарных по проверке
эксплуатационных показателей

                             ФОРМУЛЯР
испытания спецодежды пожарных

"__" ___________199 г.

1. Данные о СЗО: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

2. Данные о дыхательном аппарате: ____________________________
__________________________________________________________________

3. Данные об испытателе:
Ф.И.О. _______________________________________________________
Возраст ____________________ Рост _______________________
Стаж работы в пожарной охране, лет ___________________________
Степень тренированности при высоких температурах _____________

------------------------------------------------------------------
¦Медицинские показатели           ¦ До испытания ¦После испытания¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Температура тела, °С             ¦              ¦               ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Частота пульса, уд/мин           ¦              ¦               ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Артериальное давление, мм рт. ст.¦              ¦               ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Масса тела, кг                   ¦              ¦               ¦
+---------------------------------+--------------+---------------+
¦Потоотделение, кг                ¦              ¦               ¦
----------------------------------+--------------+----------------

4. Место и условия испытаний
Место испытаний: _____________________________________________
__________________________________________________________________
Температура воздуха, °С ______________________________________
Давление в дыхательном аппарате, атм:
- до испытания _______________________________________________
- после испытания ____________________________________________

5. Запись наблюдений

------------------------------------------------------------------
¦Номер¦       Вид работы       ¦Продолжительность¦Частота пульса,¦
¦ п/п ¦                        ¦   работы, мин   ¦     уд/мин    ¦
+-----+------------------------+-----------------+---------------+
¦  1  ¦           2            ¦        3        ¦       4       ¦
+-----+------------------------+-----------------+---------------+
¦     ¦                        ¦                 ¦               ¦
¦     ¦                        ¦                 ¦               ¦
¦     ¦                        ¦                 ¦               ¦

6. Страховщики

------------------------------------------------------------------
¦Номер¦              Ф.И.О.                ¦        Подпись      ¦
¦ п/п ¦                                    ¦                     ¦
+-----+------------------------------------+---------------------+
¦  1  ¦                2                   ¦          3          ¦
+-----+------------------------------------+---------------------+
¦     ¦                                    ¦                     ¦
¦     ¦                                    ¦                     ¦
¦     ¦                                    ¦                     ¦

7. Дополнительные данные:
костюм ______________________________________ к работе подготовлен
дыхательный аппарат _________________________ к работе подготовлен

8. Результаты внешнего осмотра СЗО после испытаний:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Испытатель _________________________________ (_______________)

С  инструкцией   по  эксплуатации  СЗО  и  правилами   техники
безопасности ознакомлен ________________________ (_______________)

Заключение врача:
По состоянию здоровья испытатель ___________________ годен для
проведения испытаний.

__________________________________ (_______________)

Ответственный за ТБ: _______________________ (_______________)

Руководитель испытаний: ____________________ (_______________)

Источник - Приказ МВД России от 20.11.1997 № 70 (с изменениями и дополнениями на 1999 год)