Формуляр испытания спецодежды пожарных

Приложение 1
к НПБ 161-97
к Единой методике огневых
полигонных испытаний
специальной защитной одежды
пожарных по проверке
эксплуатационных показателей

ФОРМУЛЯР испытания спецодежды пожарных

                                    " _______ " __________ 199  г.

1. Данные о СЗО ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Данные о дыхательном аппарате _____________________________
__________________________________________________________________

3. Данные об испытателе:
Ф.И.О. _______________________________________________________
Возраст ____________________      Рост _______________________
Стаж работы в пожарной охране, лет ___________________________
Степень тренированности при высоких температурах _____________

------------------------------------------------------------------
¦     Медицинские показатели     ¦ До испытания ¦ После испытания¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦Температура тела, °С            ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦Частота пульса, уд/мин          ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦Артериальное давление, мм рт.ст.¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦Масса тела, кг                  ¦              ¦                ¦
+--------------------------------+--------------+----------------+
¦Потоотделение, кг               ¦              ¦                ¦
---------------------------------+--------------+-----------------

4. Условия испытаний:
Место испытаний ______________________________________________
__________________________________________________________________

Температура воздуха, °С ______________________________________
Давление в дыхательном аппарате, атм:
- до испытания _______________________________________________
- после испытания ____________________________________________

5. Запись наблюдений

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Вид работы        ¦Продолжительность¦Частота пульса,¦
¦п/п¦                          ¦   работы, мин   ¦     уд/мин    ¦
+---+--------------------------+-----------------+---------------+
¦ 1 ¦           2              ¦        3        ¦       4       ¦
+---+--------------------------+-----------------+---------------+
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
¦   ¦                          ¦                 ¦               ¦
----+--------------------------+-----------------+----------------

6. Страховщики

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦               Ф.И.О.                 ¦        Подпись      ¦
¦п/п¦                                      ¦                     ¦
+---+--------------------------------------+---------------------+
¦ 1 ¦                2                     ¦          3          ¦
+---+--------------------------------------+---------------------+
¦   ¦                                      ¦                     ¦
¦   ¦                                      ¦                     ¦
¦   ¦                                      ¦                     ¦
¦   ¦                                      ¦                     ¦
¦   ¦                                      ¦                     ¦
¦   ¦                                      ¦                     ¦
¦   ¦                                      ¦                     ¦
----+--------------------------------------+----------------------

7. Дополнительные данные:
костюм ______________________________________ к работе подготовлен
дыхательный аппарат _________________________ к работе подготовлен

8. Результаты внешнего осмотра СЗО после испытаний
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

9. Замечания испытателя по результатам работы в СЗО
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Испытатель _________________________________ /               /

С  инструкцией   по  эксплуатации  СЗО   и  правилами  техники
безопасности ознакомлен ________________________ /               /

Заключение врача:
По состоянию здоровья испытатель ___________________ годен для
проведения испытаний.

__________________________________ /               /

Ответственный за ТБ ________________________ /               /

Руководитель испытаний _____________________ /               /

Источник - Приказ МВД России от 20.11.1997 № 70 (с изменениями и дополнениями на 1999 год)