Форма заявления юридического лица, индивидуального предпринимателя о выдаче санитарного паспорта на транспортное средство, специально предназначенное или оборудованное для перевозок пищевых продуктов

Приложение 4 к Инструкции по организации и проведению санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ О ВЫДАЧЕ САНИТАРНОГО ПАСПОРТА НА ТРАНСПОРТНОЕ СРЕДСТВО, СПЕЦИАЛЬНО ПРЕДНАЗНАЧЕННОЕ ИЛИ ОБОРУДОВАННОЕ ДЛЯ ПЕРЕВОЗОК ПИЩЕВЫХ ПРОДУКТОВ

                        Зарегистрировано в отделе санэпидэкспертиз
"___" ______ 200_ г. под N ___
подпись регистратора

Главному врачу
ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве"
(филиала в АО, на транспорте, на метрополитене)
________________________________________________
от _____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель ____________________________________________________
(наименование юридического лица, город, адрес,
телефон)
_________________________________________________________________,
ИНН/КПП _________________________________________________________,
в лице ___________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
Прошу Вас провести санитарно-эпидемиологическую  экспертизу  и
выдать  санитарный  паспорт  на  транспортное средство, специально
предназначенное для перевозок пищевых продуктов.
Категория транспортного средства (АБСД), прицеп: _____________
Марка, модель: ___________________________________________________
Тип ТС ___________________________________________________________
Регистрационный знак _____________________________________________
Разрешенная максимальная масса ТС ________________________________
Осуществляет перевозку ___________________________________________
(наименование продукции)
Все  действия  от  имени  Заявителя, связанные  с  проведением
санитарно-эпидемиологической  экспертизы  и получением санитарного
паспорта, доверяю осуществлять ___________________________________
__________________________________________________________________
(Ф.И.О. и паспортные данные доверенного лица)

________________________               _________   _______________
(должность руководителя)      М.П.     (подпись)       (Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 19.05.2005 № 37