Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции и (или) на получение паспорта рекламной (информационной) конструкции на территории муниципального образования "Городской округ Химки" Московской области

Приложение N 3 к Постановлению главы городского округа Химки Московской области от 3 августа 2006 г. N 1112

                            ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ
КОНСТРУКЦИИ И (ИЛИ) НА ПОЛУЧЕНИЕ ПАСПОРТА РЕКЛАМНОЙ
(ИНФОРМАЦИОННОЙ) КОНСТРУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОДСКОЙ ОКРУГ ХИМКИ" МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

___________________________________________________________ в лице
(наименование юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
руководителя ____________________________________________________,
(название должности, полные фамилия, имя, отчество
руководителя юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(реквизиты документа, на основании
которого действует руководитель
юридического лица (индивидуального
предпринимателя)
просит выдать следующую разрешительную документацию:
__________________________________________________________________
(разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
и (или) паспорт рекламной (информационной) конструкции)
на установку и эксплуатацию конструкции:
__________________________________________________________________
(вид конструкции: рекламная, информационная, тип конструкции:
__________________________________________________________________
односторонняя, двусторонняя, щитовая, крышная установка,
__________________________________________________________________
панель-кронштейн и т.д., данные об электрификации: световая,
_______________________________________________ размером _________
несветовая, вид подсветки: наружная, световой            (м x м)
короб, пульсирующая и т.д.

Предполагаемое   место    размещения   конструкции   находится
по адресу: _______________________________________________________
(область, город, улица, номер дома, иные данные,
__________________________________________________________________
позволяющие определить место размещения конструкции)

Реквизиты заявителя:
Юридический адрес: ___________________________________________
Почтовый адрес: ______________________________________________
Контактные телефоны:
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП ____________________________________
Р/С _________________________________ (банк)
БИК _________________________________
К/С _________________________________

Приложение: документы согласно описи.

Руководитель юридического лица
(индивидуального предпринимателя)    _____________ (_____________)
(подпись)      (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Постановление главы городского округа Химки МО от 03.08.2006 № 1112