Форма заявления об изменении условий или о расторжении договора водопользования (образец)

Приложение 9 к Административному регламенту по предоставлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности

и расположенных на территориях
субъектов Российской Федерации,
в пользование на основании
договоров водопользования

Образец

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

                                            _______________________________
(наименование уполномоченного
органа государственной власти
субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица,
Ф.И.О. заявителя - частного лица)
действующего на основании:
---
¦ ¦ устава
+-+
¦ ¦ положения
+-+
¦ ¦ иное (указать вид документа)
---
__________________________________________________________________________,
Зарегистрированного
---------------------------------------------------------------------------
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию  юридического  лица
______________________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ________________ г. ___________________________________________,
(когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты
---------------------------------------------------------------------------
В лице
---------------------------------------------------------------------------
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения
---------------------------------------------------------------------------
паспорт серии ___________ N ________________ код подразделения ___________,
___________________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" __________________ г. _________________________________________,
(когда и кем выдан)
адрес проживания
---------------------------------------------------------------------------
(полностью место постоянного проживания)
контактный телефон________________, действующий от имени юридического лица:
без доверенности
---------------------------------------------------------------------------
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)
на основании доверенности, удостоверенной
---------------------------------------------------------------------------
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
"__" ___________________ г., N в реестре _______________
по иным основаниям
---------------------------------------------------------------------------
(наименование и реквизиты документа)
Договор водопользования: ___________________________ "__" _________ 20__ г.
(место заключения договора)
N ______________________
Прошу ____________________________________________________________________,
(указывается тема заявления: "изменить условия договора
водопользования", "расторгнуть договор водопользования")
в силу следующих причин:
__________________________________________________________________________;
(указывается изменение и причина изменения договора
либо причина расторжения договора)

Приложение:
1. Исключен
2. Обосновывающие материалы:
2.1. _____________________________________________________________________;
2.2. _____________________________________________________________________;
2.3. _____________________________________________________________________;
2.4. _____________________________________________________________________.

Представленные  документы  и  сведения,  указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ______________ 20__ г. "__" ч "__" мин.
(дата и время подачи заявления)

___________________________ /_____________________________________________/
(подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ____________________

Источник - Приказ Минприроды России от 12.03.2012 № 57 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)