Форма заявления о предоставлении единовременной компенсационной выплаты медицинскому работнику, заключившему с Министерством здравоохранения Московской области трудовой договор

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 11 марта 2012 г. N 277

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

Министру здравоохранения
Правительства Московской области
В.Ю. СЕМЕНОВУ

от ___________________________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью),
дата рождения)
работающего в должности ______________________
______________________________________________
(наименование должности в соответствии
с трудовым договором)
в ____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(полное официальное наименование
учреждения здравоохранения)

Заявление

Прошу  предоставить  единовременную  компенсационную  выплату в размере
одного миллиона рублей при условии заключения Министерством здравоохранения
Московской   области  со  мной  в  установленном  порядке  соответствующего
договора.
С  условиями  договора  о предоставлении единовременной компенсационной
выплаты в 2012 году, утвержденного Министерством здравоохранения Московской
области, согласен(на).
Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.
Реквизиты счета, открытого мною в кредитной организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон (рабочий, домашний, мобильный) ____________________
___________________________________________________________________________

________________________
(личная подпись)
"__" _________ 2012 года

Источник - Приказ Минздрава МО от 11.03.2012 № 277