Форма заявки при записи на прием к врачу в муниципальные учреждения муниципального учреждения Красногорского муниципального района

Приложение к Регламенту муниципальной услуги муниципального учреждения "Управление здравоохранения администрации Красногорского муниципального района" "Прием заявок (запись) на прием к врачу"

Для записи на прием к врачу Вы можете позвонить по телефону ________ или заполнить указанную ниже форму. Наш регистратор свяжется с Вами для подтверждения записи.

---------------------------------------------------------------------------
¦Поликлиника прикрепления:                                                ¦
¦Поликлиника обращения:                                                   ¦
¦Специалист: ____________________________________________________________ ¦
¦Желаемые дата: __.__.__________                                          ¦
¦и время: ___.___                                                         ¦
¦Вид приема (первичный/повторный/консультация): _________________________ ¦
¦Оплата счета (ОМС/ ДМС/ платный прием): ________________________________ ¦
¦Краткое описание причины обращения: ____________________________________ ¦
¦Контактная информация гражданина:                                        ¦
¦Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________ ¦
¦Домашний адрес: ________________________________________________________ ¦
¦Телефон: _______________________________________________________________ ¦
¦E-mail: ________________________________________________________________ ¦
¦Номер амбулаторный карты (если есть): __________________________________ ¦
¦Введите, пожалуйста, число, которое Вы видите на картинке: 6128 ________ ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Постановление главы Красногорского муниципального района МО от 03.03.2011 № 398/3