Форма заявки о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 4 февраля 2013 г. N 49н

ФОРМА ЗАЯВКИ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НА СОФИНАНСИРОВАНИЕ РАСХОДНЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ВОЗНИКАЮЩИХ ПРИ ОКАЗАНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                  ЗАЯВКА
о предоставлении в 20__ субсидии из федерального бюджета бюджету
________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
на софинансирование расходных обязательств ______________________,
(наименование субъекта
Российской Федерации)
возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи
гражданам Российской Федерации

--------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование       ¦Размер средств,¦Установленный      ¦Запрашиваемый объем¦Предполагаемый¦
¦расходного         ¦предусмотренных¦размер субсидии на ¦средств (в пределах¦срок          ¦
¦обязательства      ¦в бюджете      ¦софинансирование   ¦установленного на  ¦возникновения ¦
¦субъекта Российской¦субъекта       ¦расходных          ¦____ год размера   ¦денежного     ¦
¦Федерации, на      ¦Российской     ¦обязательств       ¦субсидии на        ¦обязательства ¦
¦осуществление      ¦Федерации на   ¦субъекта Российской¦софинансирование   ¦субъекта      ¦
¦которого           ¦финансирование ¦Федерации,         ¦расходных          ¦Российской    ¦
¦предоставляется    ¦расходного     ¦возникающих при    ¦обязательств       ¦Федерации по  ¦
¦субсидия из        ¦обязательства в¦оказании           ¦субъекта Российской¦финансированию¦
¦федерального       ¦____ году (тыс.¦высокотехнологичной¦Федерации,         ¦расходного    ¦
¦бюджета            ¦руб.)          ¦медицинской помощи ¦возникающих при    ¦обязательства ¦
¦                   ¦               ¦гражданам          ¦оказании           ¦в ____ году   ¦
¦                   ¦               ¦Российской         ¦высокотехнологичной¦              ¦
¦                   ¦               ¦Федерации, на ____ ¦медицинской помощи ¦              ¦
¦                   ¦               ¦год (тыс. рублей)  ¦гражданам          ¦              ¦
¦                   ¦               ¦                   ¦Российской         ¦              ¦
¦                   ¦               ¦                   ¦Федерации)         ¦              ¦
¦                   ¦               ¦                   ¦(тыс. рублей)      ¦              ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-------------------+--------------+
¦         1         ¦       2       ¦         3         ¦         4         ¦      5       ¦
+-------------------+---------------+-------------------+-------------------+--------------+
¦Оказание           ¦               ¦                   ¦                   ¦1-е полугодие ¦
¦высокотехнологичной¦               ¦                   ¦                   ¦____ года     ¦
¦медицинской помощи ¦               ¦                   +-------------------+--------------+
¦                   ¦               ¦                   ¦                   ¦2-е полугодие ¦
¦                   ¦               ¦                   ¦                   ¦____ года     ¦
--------------------+---------------+-------------------+-------------------+---------------

___________________________________   ___________   _______________________
(должность руководителя Высшего      (Подпись)            (Ф.И.О)
исполнительного органа власти
субъекта Российской Федерации
или уполномоченного лица)

М.П.

Дата "__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздрава России от 04.02.2013 № 49н