Форма заявки на проведение испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем
Приложение 1
к Правилам проведения испытаний
игровых автоматов с денежным
выигрышем с целью утверждения
типа и контроля за их соответствием
утвержденному типу
ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСПЫТАНИЙ ИГРОВЫХ АВТОМАТОВ С ДЕНЕЖНЫМ ВЫИГРЫШЕМ
1. Наименование организации - заявителя:
2. Юридический адрес организации - заявителя:
3. Фактический адрес организации - заявителя:
4. Ф.И.О., тел. руководителя организации - заявителя:
5. Вид испытаний _____________________________________________ (испытания серийных или единичных образцов)
6. Наименование и тип игрового автомата:
7. Изготовитель:
8. Количество игровых программ: _____, в том числе:
----------------------------------------------------------------------------------------- ¦Номер¦Наименование игровой¦ Поставщик ¦ Тип и серийное ¦ Номер версии игровой ¦ ¦ п/п ¦ программы ¦ ¦ наименование носителя ¦ программы (компонента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ игровой программы ¦ игровой программы) ¦ +-----+--------------------+------------+-----------------------+-----------------------+ +-----+--------------------+------------+-----------------------+-----------------------+ +-----+--------------------+------------+-----------------------+-----------------------+ ------+--------------------+------------+-----------------------+------------------------
Документы, прилагаемые к данной заявке, полностью отражают принцип действия (функционирования) игрового автомата. Все производимые (ввозимые по импорту) игровые автоматы данного типа выполнены по той же технической документации и технологии, что и представленный образец.
Заявитель обязуется оплатить все расходы по проведению испытаний игровых автоматов с денежным выигрышем в соответствии с условиями заключенного договора.
Заявитель обязуется допустить представителей ЦИ ИА на место производства серийных образцов (если он является изготовителем) или эксплуатации игровых автоматов.
Руководитель организации ________________ ___________________ (предприятия) подпись инициалы, фамилия Главный бухгалтер ________________ ___________________ подпись инициалы, фамилия М.П.
Источник - Приказ Госстандарта России от 24.01.2000 № 22 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)
- Форма заявки на проведение работ по продлению назначенного срока службы, подлежащей согласованию с Федеральным агентством железнодорожного транспорта (обязательная)
- Форма заявки на участие в конкурсе на размещение объектов сезонной торговли в весенне-летний период на территории городского поселения Солнечногорск Солнечногорского муниципального района Московской области
- Форма заявки на проведение сертификации производства в системе сертификации ГОСТ Р (обязательная форма)
- Форма заявки на проведение сертификации системы качества в системе сертификации ГОСТ Р (обязательная форма)
- Форма заявки на проведение сертификации услуги (работы) в Системе сертификации ГОСТ Р (обязательная форма)