Форма заявки на проведение аттестации в аттестационных комиссиях (обязательная форма)

Приложение Г
к Положению
о подготовке и аттестации
руководителей и специалистов ОАО "РЖД"
по проверке знаний порядка работы
в электроустановках потребителей

(обязательное)

ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПРОВЕДЕНИЕ АТТЕСТАЦИИ В АТТЕСТАЦИОННЫХ КОМИССИЯХ

                                               В Секретариат ______________
аттестационной комиссии

ЗАЯВКА
на проведение аттестации руководителей и специалистов
организаций, поднадзорных Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору

1. Сведения об организации, проводившей подготовку
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, ИНН)
___________________________________________________________________________
(адрес организации, телефон, факс)
___________________________________________________________________________
(N свидетельства об аккредитации срок окончания действия)
2. Сведения о руководителях и специалистах, проходящих аттестацию

------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Группа ¦Наиме- ¦Адрес  ¦ИНН  ¦Телефон/¦Фамилия,¦Занима-¦Причина аттестации¦Области аттестации ¦
¦органи-¦нование¦органи-¦орга-¦  факс  ¦  имя,  ¦емая   ¦   (первичная,    ¦                   ¦
¦зации  ¦органи-¦зации  ¦низа-¦        ¦отчество¦долж-  ¦  периодическая,  +-------------------+
¦ 1     ¦зации  ¦       ¦ции  ¦        ¦        ¦ность  ¦  внеочередная)   ¦А¦  Б  ¦В¦  Г  ¦Д¦Е¦
+-------+-------+-------+-----+--------+--------+-------+------------------+-+-----+-+-----+-+-+
¦       ¦       ¦       ¦     ¦        ¦        ¦       ¦                  ¦А¦Б.1 -¦В¦Г.1 -¦Д¦Е¦
¦       ¦       ¦       ¦     ¦        ¦        ¦       ¦                  ¦ ¦Б.12 ¦ ¦Г.3  ¦ ¦ ¦
+-------+-------+-------+-----+--------+--------+-------+------------------+-+-----+-+-----+-+-+
--------+-------+-------+-----+--------+--------+-------+------------------+-+-----+-+-----+-+--

Руководитель организации                               Ф.И.О.

М.П.

К заявке на каждого руководителя (специалиста) прикладывается:

1. Копия паспорта (заверяется печатью организации).

2. Копия документа об образовании (ученой степени, ученого звания) (заверяется печатью организации).

3. Копия трудовой книжки (заверяется печатью организации).

4. Справка о прохождении курса предаттестационной подготовки и допуске к аттестации (для аттестуемых в областях А - Д).

5. Экзаменационный лист (для аттестуемых в областях А - Д).

6. Результаты тестирования (для аттестуемых в областях А - Д) представляются аккредитованными организациями, проводившими подготовку и тестирование.

7. Проект протокола аттестационной комиссии (на группу специалистов одной организации).

8. Проект удостоверения об аттестации.

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 07.06.2010 № 1233р