Форма заявки на оказание услуг субъектов естественных монополий в аэропортах

Приложение N 1
к Приказу Минтранса России
от 21 июня 2010 г. N 137

Форма

                    Заявка на оказание услуг субъектов
естественных монополий в аэропортах

В _________________________________________________________________________
главный оператор (оператор), оказывающий услуги (полное наименование)

Аэропорт                               Сезон расписания
--------------------------------------        -----------------------------
¦                                    ¦        ¦                           ¦
¦           наименование             ¦        ¦                           ¦
¦                                    ¦        ¦                           ¦
--------------------------------------        -----------------------------
-------------------         -----------------------------
Отправлено:  Дата ¦                 ¦  Исх. N ¦                           ¦
-------------------         -----------------------------
-------------------
Время ¦                 ¦
-------------------

От ________________________________________________________________________
потребитель (полное наименование - для юридических лиц;
Ф.И.О. - для физических лиц)

Прошу оказать следующие услуги  1 :

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование услуги ¦  Единица  ¦N п/п ¦Объем услуги ¦ Срок оказания ¦
¦п/п¦                    ¦ измерения ¦слота ¦             ¦     услуги    ¦
+---+--------------------+-----------+------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦         2          ¦     3     ¦  4   ¦      5      ¦       6       ¦
+---+--------------------+-----------+------+-------------+---------------+
¦   ¦                    ¦           ¦      ¦             ¦               ¦
----+--------------------+-----------+------+-------------+----------------

1. К настоящей заявке прилагаются:
приложение N 1 "Перечень слотов" на ___ листах.
приложение N 2 "Перечень типов воздушных судов" на ___ листах.
приложение N 3 "Потребность в заправке воздушных судов топливом" на _______
листах.
2. Потребитель обязуется выполнять правила обеспечения  доступа  к  услугам
субъектов естественных монополий в аэропортах.
3. Реквизиты потребителя: _________________________________________________
(потребитель (полное наименование, юридический
___________________________________________________________________________
адрес, банковские реквизиты, телефон, факс, e-mail - для юридических лиц;
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., дата и место рождения, адрес места жительства, данные документа,
___________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, ИНН, телефон, факс, e-mail - для физических лиц)

"__" _________ 20__ г.   ______________   _________________________________
(подпись)                (Ф.И.О.)
М.П.

Источник - Приказ Минтранса России от 21.06.2010 № 137