Форма удостоверения о проверке знаний правил работниками, контролирующими электроустановки

Приложение N 3 к Правилам по охране труда при эксплуатации электроустановок, утвержденным приказом Минтруда России от 24.07.2013 N 328н

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

    Первая страница:

---------------------------------------------------------------------------
¦                               УДОСТОВЕРЕНИЕ                             ¦
¦          о проверке знаний правил работы в электроустановках            ¦
---------------------------------------------------------------------------

Вторая страница:

---------------------------------------------------------------------------
¦Министерство (ведомство) ________________________________________________¦
¦Организация _____________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦                       УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________                        ¦
¦                                                                         ¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                        (фамилия, имя, отчество)                         ¦
¦                                                                         ¦
¦Должность _______________________________________________________________¦
¦Допущен к инспектированию электроустановок напряжением __________________¦
¦_________________________________________________________________________¦
¦                                                                         ¦
¦М.П.                                 Дата выдачи "__" __________ 200_ г. ¦
¦                                                                         ¦
¦Работодатель (главный инженер) __________________________________________¦
¦                                      (подпись, фамилия, инициалы)       ¦
---------------------------------------------------------------------------

Третья страница:

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ Дата проверки Причина проверки Группа по электробезопасности Общая оценка Дата следующей проверки Подпись председателя комиссии

    Четвертая страница:

---------------------------------------------------------------------------
¦Без записи проверки знаний удостоверение недействительно.                ¦
¦Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь         ¦
¦удостоверения при себе.                                                  ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ Минтруда России от 24.07.2013 № 328н