Форма удостоверения на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение

Приложение N 4 к Соглашению между Правительством Российской Федерации и Правительством Литовской Республики о деятельности пограничных уполномоченных

ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ НА РАЗОВЫЙ ПЕРЕХОД РОССИЙСКО-ЛИТОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАНИЦЫ И ВОЗВРАЩЕНИЕ

На странице 1 помещается текст следующего содержания:

"Удостоверение на разовый переход российско-литовской государственной границы и возвращение".

На странице 2 помещается текст следующего содержания:

    "На  основании  Соглашения  между Правительством Российской Федерации и
Правительством   Литовской    Республики   о    деятельности    пограничных
уполномоченных от "16" августа 2011 г.
_____________________________________________________________________ имеет
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество)
право перехода российско-литовской государственной границы и возвращения.
Действительно  при  предъявлении  документа,  удостоверяющего  личность
владельца.

Действительно с "____" ______________ ____ г.

по "____" _____________ ____ г.

Пограничный уполномоченный

___________________________________________________________________________
(наименование государства)
___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

г. __________ "___" ____________ _____ г.".

На странице 3 помещается текст на литовском языке, аналогичный тексту, помещенному на странице 2.

Страница 4 не заполняется.

Источник - Двусторонний документ (кроме СНГ) от 16.08.2011