Форма учетной карточки об изменении гражданства в Федеральной миграционной службе
Приложение N 11 к Административному регламенту исполнения Федеральной миграционной службой государственной функции по осуществлению полномочий в сфере реализации законодательства о гражданстве Российской Федерации
ФОРМА УЧЕТНОЙ КАРТОЧКИ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ГРАЖДАНСТВА
(лицевая сторона)
--------------------------------------------------------------------------- ¦Учетная карточка об изменении гражданства ¦ Фото ¦ ¦ +--------------------------------------------------+ +--------+ ¦1. Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+ +--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+ +--------+ ¦2. Прежние фамилия, имя, отчество (если ¦ ¦ ¦ ¦изменялись) ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+ +--------+ ¦3. Пол 4. Дата рождения 5. Место рождения ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------------------+-------------+--------+ ¦6. Дата и место _________________________________________________________¦ ¦регистрации на территории _______________________________________________¦ ¦Российской Федерации ____________________________________________________¦ ¦и откуда прибыли ¦ ¦для проживания в Российскую ¦ ¦Федерацию, а также место проживания ¦ ¦(место жительства) на территории ¦ ¦Российской Федерации, ¦ ¦имевшееся ранее ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦7. Основание представления заявления (прием в гражданство Российской ¦ ¦Федерации, восстановление в гражданстве Российской Федерации, выход из ¦ ¦гражданства Российской Федерации) с указанием пункта, части и статьи ¦ ¦международного договора или Федерального закона, дата приема документов ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦8. Регистрационный N дела ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦9. Прохождение документов: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦А) ¦Б) ¦В) ¦Г) ¦ +----------------+-------------+-----------------------+------------------+ ¦направление в ¦направление в¦направление в ¦направление в УВГ ¦ ¦территориальный ¦ГИАЦ, ИЦ ¦территориальный орган ¦ФМС России, дата, ¦ ¦орган ФСБ, дата,¦ ¦ФМС России, дата, ¦исходящий N ¦ ¦исходящий N ¦ ¦исходящий N ¦ ¦ +----------------+-------------+-----------------------+------------------+ ¦10. Дети или родители (опекуны, попечители, усыновители) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦(Ф.И.О., число, месяц, год и место рождения, место и дата регистрации на ¦ ¦ территории Российской Федерации и откуда прибыли для проживания) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦11. Документ, удостоверяющий личность; иные документы (при их наличии) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦(паспорт, разрешение на временное проживание, вид на жительство, серия, ¦ ¦номер, кем и когда выдан (к какому документу выдан, серия, номер, орган ¦ ¦ и дата выдачи) ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Размер учетной карточки 148 x 210 мм
(оборотная сторона)
--------------------------------------------------------------------------- ¦12. Гражданство в настоящее время ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦(если лицо без гражданства, указать, имел ли ранее иное гражданство, ¦ ¦кроме бывшего СССР, и как его утратил) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦13. Решение, принятое по материалам ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (Указ Президента Российской Федерации от ... N или решение от ... ¦ ¦ с указанием пункта, части и статьи ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ международного договора или Федерального закона, по которым принято ¦ ¦ решение) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦15. Дата документирования ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦(вид документа (паспорт, свидетельство о рождении), серия и номер, дата ¦ ¦ и орган выдачи) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦16. Дата вынесения заключения об отмене решения ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (полномочный орган, вынесший заключение, дата заключения или Указ ¦ ¦ Президента Российской Федерации, дата и N) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦17. Дата ознакомления лица с принятым решением ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦18. Дата документирования ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (вид документа (паспорт, отметка в свидетельстве о рождении, вид на ¦ ¦ жительство), серия и номер, дата и орган выдачи) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Материалы дела переданы в архив (дата, инвентарный N или N архивного ¦ ¦ дела) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Учетную карточку составил ¦Дата составления ¦Должность, звание, ¦ ¦ ¦карточки ¦Ф.И.О. ¦ +---------------------------+-----------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------------+---------------------+ ¦Внесены изменения в пункты ¦Дата внесения изменений¦Должность, звание, ¦ ¦учетной карточки ¦ ¦Ф.И.О. ¦ +---------------------------+-----------------------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+-----------------------+---------------------+ ¦Прочие отметки: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦В случае приема документов от других членов семьи в данную графу ¦ ¦вносятся сведения на других членов семьи. ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ ФМС РФ от 19.03.2008 № 64 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)
Похожие документы
- Форма учетной карточки единицы учета электронных документов (ЭД)
- Форма учетной ведомости средств измерений на технологическом участке на предприятиях мясной промышленности
- Форма учета штатной численности государственных служащих и работников территориальных органов ФСИН России (образец)
- Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области
- Форма учета травм и заболеваний у детей, обратившихся в стационары Департамента здравоохранения города Москвы из летних оздоровительных учреждений
