Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 19 апреля 2011 г. N 315

                  Форма учета травм и заболеваний у детей
из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ),
обратившихся за медицинской помощью в учреждения
здравоохранения Московской области

1. Фамилия, имя ребенка: ______________________________________________
2. Возраст: _______________________
3. Адрес места жительства: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Название  ДЛОУ,     направившее  ребенка  в  медицинское  учреждение
Московской области: ________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. Название муниципального  учреждения  здравоохранения,  оказавшего
медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: ________________________________
_______________________________________________________________________
6. Дата обращения за медицинской помощью: _____________________________
7. Диагноз (при травме указать причину): ______________________________
_______________________________________________________________________
8. Мероприятие: (госпитализация, амбулаторная помощь) _________________
___________________________________________________________________________

ФИО, подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму
___________________________________________________________

Дата, контактный телефон
___________________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава МО от 19.04.2011 № 315