Форма учета травм и заболеваний у детей из детских летних оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся за медицинской помощью в учреждения здравоохранения Московской области. Вариант 2

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 9 апреля 2010 г. N 260

                                   ФОРМА
УЧЕТА ТРАВМ И ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ ИЗ ДЕТСКИХ ЛЕТНИХ
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ (ДЛОУ), ОБРАТИВШИХСЯ
ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ В УЧРЕЖДЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. Фамилия, имя ребенка: ______________________________________________
2. Возраст: ___________________________________________________________
3. Адрес места жительства: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Название  ДЛОУ,   направившего  ребенка  в  медицинское   учреждение
Московской области: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Название   муниципального   учреждения  здравоохранения,  оказавшего
медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: _______________________________________
___________________________________________________________________________
6. Дата обращения за медицинской помощью: _____________________________
7. Диагноз (при травме указать причину): ______________________________
___________________________________________________________________________
8. Мероприятие (госпитализация, амбулаторная помощь): _________________
___________________________________________________________________________

Ф.И.О., подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму
___________________________________________________________________________

Дата, контактный телефон
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минздрава МО от 09.04.2010 № 260