Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством
Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 11 сентября 2013 г. N 458
Форма учета несчастных случаев на борту судов, занимающихся морским судоходством, за ____ год
------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦ Наименование ¦Всего ¦ В том числе по характеру ¦ ¦п/п¦ показателя ¦ +------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ Несчастный ¦ Групповые несчастные ¦ Несчастные ¦ Несчастные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ случай со ¦ случаи ¦ случаи с ¦ случаи с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ смертельным +------------------------+ тяжелым ¦ легким ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исходом ¦ Число ¦ Число ¦ исходом ¦ исходом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев ¦ пострадавших ¦ ¦ ¦ +---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦1. ¦Количество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев на борту¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦судна 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦2. ¦Причины 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦3. ¦Вид 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦несчастного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случая: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+-------------+ ¦4. ¦Место ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦происшествия (на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦борту: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подразделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦служба, участок¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и пр.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----------------+------+--------------+--------+---------------+------------+--------------
1 Под судном следует понимать объект согласно подпункту i п. 1 ст. II Конвенции.
2 Указывается причина несчастного случая согласно приложению 4 к приказу Роструда от 21.02.2005 N 21.
3 Указывается вид (тип) несчастного случая согласно приложению 5 к приказу Роструда от 21.02.2005 N 21.
Источник - Приказ Минтруда России от 11.09.2013 № 458
Похожие документы
- Форма учета медицинских иммунобиологических препаратов
- Форма учета информации в единой базе данных о специалистах в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью на территории города Москвы
- Форма учета дорожно-транспортных происшествий владельцами транспортных средств
- Форма учета государственного информационного ресурса. Форма № ФНС-21-01
- Форма управленческого отчета бухгалтера-аналитика по вариантам учета себестоимости в экономическом субъекте (образец заполнения)
