Форма свидетельства об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения

Приложение к Правилам аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения (в ред. Постановления Правительства РФ от 04.09.2012 N 882)

(форма)

                               СВИДЕТЕЛЬСТВО
об аккредитации на право проведения клинических исследований
лекарственных препаратов для медицинского применения

"__" __________ 20__ г.                                          N ________
(дата)

1. Настоящее свидетельство предоставлено
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
медицинской организации)

2.  Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации медицинской организации
___________________________________________________________________________
(ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о медицинской организации в Единый государственный реестр
юридических лиц)

3. Место нахождения _______________________________________________________
и места осуществления деятельности
___________________________________________________________________________
(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,
телефоны, телефаксы, адреса электронной почты медицинской организации)

4. Идентификационный номер налогоплательщика
___________________________________________________________________________
(ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

5.  Клинические  исследования  лекарственных  препаратов  для  медицинского
применения,  в  том  числе  международные  многоцентровые,  многоцентровые,
пострегистрационные,  проводимые  для  государственной  регистрации и иного
предназначения в соответствии с правилами клинической практики в целях:
___________________________________________________________________________
(указываются цели проведения клинических исследований лекарственных
препаратов для медицинского применения, в отношении которых выдано
настоящее свидетельство)

6. Настоящее свидетельство предоставлено на срок до "__" __________ 20__ г.
на  основании  приказа  Министерства здравоохранения  Российской  Федерации
от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________   ___________________________    ____________________
(должность         (подпись уполномоченного            (ф.и.о.
уполномоченного                лица)                  уполномоченного
лица)                                                 лица)

М.П.

Действие настоящего свидетельства продлено на срок до "__" ________ 20__ г.
на  основании  приказа  Министерства здравоохранения  Российской  Федерации
от "__" __________ 20__ г. N _______

_____________________   ___________________________    ____________________
(должность         (подпись уполномоченного            (ф.и.о.
уполномоченного                лица)                  уполномоченного
лица)                                                 лица)

М.П.

Источник - Постановление Правительства РФ от 03.09.2010 № 683 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)