Форма свидетельства о поверке средств измерений

Приложение 5 к Правилам технической и безопасной эксплуатации средств автоматики, телемеханики и контрольно-измерительных приборов РД 153-112 ТНП-028-97

(обязательное)

                                ГЕРБ РОССИИ

ФОРМА СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПОВЕРКЕ СИ
___________________________________________________________________________
(наименование органа Государственной метрологической службы,
___________________________________________________________________________
юридического лица)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N ____
О ПОВЕРКЕ

___________________________________________________________________________
(наименование средств измерений)
тип ________________________________
номер ______________________________
___________________________________________________________________________
принадлежащий ______________________
На  основании  результатов первичной (периодической) поверки признан годным
и допущен к применению.

Оттиск                                               Дата следующей поверки
поверительного клейма                                (срок действия
или печати (штампа)                                  свидетельства)

Руководитель
отдела (группы) _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
Поверитель _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"__" ________ 19__ г.
Примечание.  Оборотная  сторона  свидетельства   о   поверке    заполняется
в соответствии с нормативными документами по поверке средств измерений.

Руководитель
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Физическое лицо _________ ___________________
(подпись) (инициалы, фамилия)

Источник - Правила АК "Транснефтепродукт" от 11.02.1997 № РД 153-112 ТНП-028-97