Форма протокола об административном правонарушении в отношении физического (юридического) лица за нарушение требований промышленной безопасности при изготовлении технических устройств и их применении на взрывопожароопасных производствах и объектах

Приложение N 3
к Инструкции о порядке осуществления
надзора и контроля за соблюдением требований
промышленной безопасности при изготовлении
технических устройств и их применении на
взрывопожароопасных, специальных и
химически опасных производствах
и объектах

ФОРМА ПРОТОКОЛА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ В ОТНОШЕНИИ ФИЗИЧЕСКОГО (ЮРИДИЧЕСКОГО) ЛИЦА

                                  Герб РФ

Федеральная служба по экологическому, технологическому
и атомному надзору

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа)

ПРОТОКОЛ N ________
об административном правонарушении в отношении физического
(юридического) лица

"__" _________________ 200_ г.                _____________________________
(дата составления                        (место составления протокола)
протокола)

___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
составил настоящий протокол о том, ________________________________________
(место, время и событие административного
___________________________________________________________________________
правонарушения,  статьи  (пункты)  нарушенных  нормативных  актов,   каждое
нарушение излагается по пунктам 1, 2, 3 ... и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
что является административным правонарушением, ответственность за которое
предусмотрена ______________________________ Кодекса РФ об административных
(N статьи, статей)
правонарушениях.
Сведения  о  лице, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
(гражданине, должностном лице):
Фамилия ________________ Имя ________________ Отчество ________________
Место работы, должность _______________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей -
___________________________________________________________________________
N и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации)

Дата рождения ___________________ Место рождения __________________________
(число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Семейное положение, кол-во                  Ежемесячный
иждивенцев                        _________ доход       ___________________
Ранее к административной
ответственности по ст.            _________ КоАП РФ     ___________________
(не привлекался,
привлекался, когда)
Указанные сведения
подтверждаю                ________________________________________________
(подпись лица, в отношении которого возбуждено
дело об административном правонарушении)

Сведения  о  лице  в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении
(юридическом лице) ________________________________________________________
(полное наименование, юридический и фактический адрес,
___________________________________________________________________________
ИНН, банковские реквизиты)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы руководителя, телефон, документ,
___________________________________________________________________________
подтверждающий полномочия законного представителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ранее к административной
ответственности по ст.       _____________ КоАП РФ ________________________
(не привлекался,
привлекался, когда)
Потерпевшие от правонарушения свидетели (если имеются):
(нужное подчеркнуть)
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место жительства)
Документ, удостоверяющий
личность __________________________________________________________________
(название, серия, N, когда и кем выдан)
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование юридического лица, ИНН,
юридический и фактический адрес, фамилия, инициалы руководителя, телефон)

которым разъяснены права и обязанности,
предусмотренные ст. ст. 25.2, 25.6 КоАП РФ              ___________________
(фамилия, инициалы,
Протокол составлен в присутствии                           подпись, дата)
защитника (адвоката), представителя
(нужное подчеркнуть)                                    ___________________
(фамилия, инициалы,
место работы)
___________________________________________________________________________
(данные ордера (для адвоката), доверенности (для представителя))
которому разъяснены права,
предусмотренные ст. 25.5 КоАП РФ         __________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)

Положения   ст.   ст.   25.1,   30.1  Кодекса   Российской   Федерации   об
административных   правонарушениях,  о  моем  праве  знакомиться  со  всеми
материалами  дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять
ходатайства   и   отводы,   пользоваться   юридической  помощью  защитника,
обжаловать  постановление  по  делу,  а  также  иные  процессуальные права,
предусмотренные  Кодексом, и  положения  ст.  51  Конституции  РФ, согласно
которой  никто  не  обязан  свидетельствовать  против  себя  самого, своего
супруга или близких родственников мне разъяснены и понятны
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись лица, в отношении которого возбуждено дело об
___________________________________________________________________________
административном правонарушении; для представителя - N и дата доверенности)

Объяснения  лица,  в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении  (физического  лица,  законного  представителя  юридического
лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, для
представителя - N и дата доверенности)
______________________________________
Замечания по протоколу ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Иные сведения, необходимые
для разрешения дела _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________________ ______________________________________
(подпись должностного лица,           (фамилия, инициалы, подпись,
составившего протокол                    физического лица
____________________________________ ______________________________________
с указанием должности, фамилии,           (законного представителя
инициалов, даты)                  юридического лица), дата)

Протокол подписать отказался ______________________________________________
(делается  отметка   должностным  лицом,  составившим  протокол,  в  случае
отказа   от   подписи   лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  об
административном правонарушении)

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):
1. __________________________________ 2. __________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата)    (фамилия, инициалы, подпись, дата)

К протоколу прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Копию протокола об административном правонарушении получил ________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)
"__" _________________ 200_ г.

Источник - Приказ Ростехнадзора от 29.12.2007 № 922