Форма открепительного удостоверения на выборах, при проведении которых предусмотрено повторное голосование
Приложение 3 к Федеральному закону "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" (введена Федеральным законом от 04.10.2010 N 263-ФЗ)
ФОРМА ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ НА ВЫБОРАХ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОТОРЫХ ПРЕДУСМОТРЕНО ПОВТОРНОЕ ГОЛОСОВАНИЕ
--------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ _______________________________________________ ¦ ______________________________________ ¦ ¦ (наименование выборов) ¦ (наименование выборов) ¦ ¦ ¦ __________________________________ ¦ ¦ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ___________ ¦ (дата голосования на общих выборах) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________________________________________________________¦ ОТРЫВНОЙ ТАЛОН ¦ ¦ (фамилия, имя и отчество) ¦ ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ N ___________¦ ¦_________________________________________________________,¦ ¦ ¦ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего ¦____________________________________________¦ ¦ паспорт гражданина) ¦ (фамилия, имя и отчество) ¦ ¦включенный(ая) в список избирателей на избирательном¦___________________________________________,¦ ¦участке N __________ ¦ (серия и номер паспорта или документа, ¦ ¦_________________________________________________________,¦ заменяющего паспорт гражданина) ¦ ¦ (адрес участковой избирательной комиссии) 1 ¦включенный(ая) в список избирателей на¦ ¦образованном на территории _______________________________¦избирательном участке N _______ ____________¦ ¦ (наименование муниципального ¦___________________________________________,¦ ¦__________________________________________________________¦ (адрес участковой избирательной ¦ ¦образования 2 и субъекта Российской Федерации, номер и ¦ комиссии) 1 ¦ ¦__________________________________________________________¦образованном на территории _________________¦ ¦ (или) наименование одномандатного (многомандатного) ¦ (наименования ¦ ¦_________________________________________________________,¦____________________________________________¦ ¦ избирательного округа) 3 ¦ муниципального образования 2 и субъекта ¦ ¦получил(а) настоящее открепительное удостоверение и¦____________________________________________¦ ¦имеет право принять участие в голосовании на избирательном¦ Российской Федерации, номер и (или) ¦ ¦участке, на котором он (она) будет находиться в день¦____________________________________________¦ ¦голосования. ¦ наименование одномандатного ¦ ¦ ¦___________________________________________,¦ ¦________________________________________ ¦(многомандатного) избирательного округа) 3 ¦ ¦(председатель, заместитель председателя, ¦получил(а) открепительное удостоверение,¦ ¦ секретарь, член избирательной комиссии) ¦в том числе настоящий отрывной талон. ¦ ¦________________________________________ ¦________________________________________ ¦ ¦ (наименование избирательной комиссии) ¦(председатель, заместитель председателя, ¦ ¦ ¦ секретарь, член избирательной комиссии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________ ____________________ ¦________________________________________ ¦ ¦ (подпись) (фамилия и инициалы) ¦ (наименование избирательной комиссии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ "__" ____________________ ____ г.¦ ¦ ¦ МП (дата выдачи открепительного ¦ _________ ____________________¦ ¦ удостоверения) ¦ (подпись) (фамилия и инициалы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦Отрывной талон изымается у избирателя по предъявлении¦ МП "__" ___________________ ____ г.¦ ¦открепительного удостоверения в день голосования на общих¦ (дата выдачи открепительного ¦ ¦выборах. Открепительное удостоверение изымается у ¦ удостоверения) ¦ ¦избирателя при проведении повторного голосования. ¦ ¦ -----------------------------------------------------------+---------------------------------------------
1 Указываются наименование улицы, номер дома и наименование населенного пункта.
2 В случае, если избирательный участок находится на территории поселения, также указывается наименование муниципального района.
3 При проведении выборов по единому избирательному округу в форме открепительного удостоверения слова "номер и (или) наименование одномандатного (многомандатного) избирательного округа" не указываются.
Источник - Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ (с изменениями и дополнениями на 2014 год)
Похожие документы
- Форма открепительного удостоверения гражданина Российской Федерации на выборах, референдумах
- Форма открепительного удостоверения для голосования на выборах депутатов Московской городской думы четвертого созыва
- Пенсионное удостоверение (для использования в финансово-хозяйственной деятельности Вооруженных Сил Российской Федерации)
- Квалификационное удостоверение для персонала атомной станции
- Квалификационное удостоверение по пожарной безопасности
