Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Противоретровирусные препараты, использовавшиеся в отчетном году"
Приложение N 3 к Методическим рекомендациям. Мониторинг лекарственной терапии Больных ВИЧ-инфекцией
Отчетная форма: "Противоретровирусные препараты, использовавшиеся в отчетном году" Название субъекта Российской Федерации ___________________________ Название учреждения ______________________________________________ Отчетный период: год ____________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Препараты ¦ Количество упаковок ¦ Для ¦ Всего ¦ +--------------------------------+---------------------------------------------------------+профилактики¦упаковок¦ ¦Сокращенное¦ Упаковка по ¦ Для лечения ¦Для лечения детей ¦ Итого для лечения ¦вертикальной¦ ¦ ¦ название ¦ ¦ взрослых и ¦ ¦ ¦ передачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подростков ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Продол-¦Начинающих¦Продол-¦Начинающих¦Для лечения¦ Для ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жающих ¦лечение в ¦жающих ¦лечение в ¦взрослых и ¦лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечение¦ 2007 ¦лечение¦ 2007 ¦подростков ¦ детей ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ZDV ¦100 капсул по 0,1 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦Ф-АЗТ ¦20 таблеток по 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦D4T ¦56 капсул по 0,04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦D4T ¦56 капсул по 0,03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ZDV/3TC ¦60 таблеток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ddI ¦60 таблеток по 0,1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ddI ¦30 капс. по 0,4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ddI ¦30 капс. по 0,25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦3ТС ¦60 табл. по 0,15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ABC ¦60 таблеток по 0,3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ABC/ZDV/3ТС¦60 таблеток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦EFV ¦90 капсул по 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦EFV ¦30 капсул по 0,6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦NVP ¦60 таблеток по 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ATV ¦60 капсул по 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ATV ¦60 капсул по 0,15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦DRV ¦120 таблеток по 0,3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦FPV ¦90 капсул по 0,2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦LPV/RTV ¦180 капсул ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦IDV ¦180 капсул по 0,4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦RTV ¦60 капсул по 0,1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦T20 ¦60 флаконов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ZDV ¦в/в раствор N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ZDV ¦1 флакону 200 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦NFV ¦1 флакону 240 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ddI ¦порошок 2 г ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦3TC ¦Флакон 240 мл ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦LPV/RTV ¦раствор 60 мл N 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦D4T ¦Порошок 1 мг/мл 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фл. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------------+--------------------+-------+----------+-------+----------+-----------+-------+------------+---------
Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5951-РХ
Похожие документы
- Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Пациенты, получающие противоретровирусную терапию"
- Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении"
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах предпроектной, проектной, градостроительной документации и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах технической документации и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах продукции и выданных по их результатам экспертных заключениях
