Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении"

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям. Мониторинг лекарственной терапии Больных ВИЧ-инфекцией

Отчетная форма: "Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении"
Подается ежегодно

Название субъекта Российской Федерации ___________________________
Название учреждения ______________________________________________
Отчетный период: год _________

Количество зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией     ----------
(кумулятивное число)                                    ¦        ¦
Из них      Известно, что живы                          +--------+
Умерли                                      ¦        ¦
В том числе вследствие ВИЧ-инфекции         +--------+
Выбыли по другим причинам                   ¦        ¦
Местонахождение и состояние неизвестно      +--------+
¦        ¦
+--------+
¦        ¦
+--------+
¦        ¦
----------

Мужчины  Женщины  Мужчины  Женщины   Дети    Дети
15-39    15-39    старше   старше    7-14    до 7
лет      лет      39 лет   39 лет    лет     лет
-----------------------------------------------------
Кумулятивное число больных ВИЧ-инфекцией, поставленных на       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
диспансерное наблюдение                                         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
Из них                                                          +--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Числятся на диспансерном наблюдении                 ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
в настоящее время                                   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Прошли обследование с начала текущего года          ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Прошли обследование за отчетный период              ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
В том числе с определением уровня                   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
CD4-лимфоцитов                                      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
С определением "вирусной нагрузки"         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Поставлены на учет за отчетный период               ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Лиц переехавших с других территорий после           ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
установления диагноза ВИЧ-инфекции                  ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Лиц имеющих регистрацию на других территориях       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Лиц БОМЖ                                            ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Иностранных граждан                                 ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Лиц без гражданства                                 ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
---------+--------+--------+--------+-------+--------

Мужчины Женщины  Мужчины  Женщины  Дети      Дети
15-39   15-39    старше   старше   7-14      до 7
лет     лет      39 лет   39 лет   лет       лет
-----------------------------------------------------
Снято с диспансерного учета (кумулятивное число)                ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
Из них                                                          +--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Умерли (кумулятивное число)                         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Умерли за отчетный период                           ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Поменяли место жительства (кумулятивное число)      ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Другие причины (кумулятивное число)                 ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
---------+--------+--------+--------+-------+--------

Мужчины  Женщины  Мужчины  Женщины   Дети    Дети
15-39    15-39    старше   старше    7-15    до 7
Среди находящихся под наблюдением                                 лет      лет      39 лет   39 лет    лет     лет
-----------------------------------------------------
Заразились при употреблении психоактивных веществ   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Продолжают употреблять психоактивные вещества       ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Количество пациентов с туберкулезом                 ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Количество пациентов с вирусным гепатитом B         ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Количество пациентов с вирусными гепатитом C        ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
+--------+--------+--------+--------+-------+-------+
Количество пациентов с вирусными гепатитами B + C   ¦        ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦
---------+--------+--------+--------+-------+--------

Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5951-РХ