Форма отчета филиала МОФОМС по проверке трехсторонних договоров обязательного медицинского страхования работающих граждан
Приложение к Распоряжению МОФОМС от 26 января 2009 г. N 8
ФОРМА ОТЧЕТА ФИЛИАЛА МОФОМС ПО ПРОВЕРКЕ ТРЕХСТОРОННИХ ДОГОВОРОВ ОМС РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
за период с "__" _______ 200__ г. по "__" _____ 200__ г. __________________________________________ филиал МОФОМС Страховая медицинская организация __________________________ Территориальное подразделение СМО __________________________
Договоры ОМС работающих граждан, представленные к проверке:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование ¦ИНН ¦КПП ¦N ¦Дата ¦Дата ¦Численность застрахованных ¦Примечание¦ ¦п/п¦страхователя ¦ ¦ ¦договора¦начала ¦заключения +---------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦действия¦последнего ¦по спискам¦по сводному¦отклонение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦договора¦дополнительного¦на момент ¦регистру ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦соглашения ¦проверки ¦полисов ОМС¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+ ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+----------+ ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+------------------------+-----+-----+--------+--------+---------------+----------+-----------+----------+-----------
1 Рассчитывается с учетом численности застрахованных по списку застрахованных работников (дополнительному соглашению), спискам принятых и уволенных работников.
Количество договоров ОМС работающих граждан, не представленных к проверке, ________ (список прилагается).
Ответственный работник СМО ________________ _________ "__" ____ 200_ г. (ФИО) (подпись) Директор филиала МОФОМС ___________________ _________ "__" ____ 200_ г. (ФИО) (подпись)
Источник - Распоряжение МОФОМС от 26.01.2009 № 8
Похожие документы
- Форма отчета федерального государственного учреждения о госпитализированных больных для оказания специализированной медицинской помощи
- Форма отчета Федерального агентства по управлению государственным имуществом о заключении и исполнении инвестиционных договоров в отношении находящихся в федеральной собственности объектов недвижимого имущества
- Форма отчета управляющей организации жилым многоквартирным домом в г. Троицке Московской области о финансовой деятельности за отчетный период
- Форма отчета территориального онкологического диспансера и ЛПУ, имеющего в своей структуре диспансерное онкологическое отделение, о мероприятиях по реализации подпрограммы "Целевая диспансеризация женского населения по выявлению заболеваний шейки матки на 2002-2004 гг."
- Форма отчета руководителя федерального государственного унитарного предприятия
