Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Пациенты, получающие противоретровирусную терапию"
Приложение N 2 к Методическим рекомендациям. Мониторинг лекарственной терапии Больных ВИЧ-инфекцией
Отчетная форма: "Пациенты, получающие противоретровирусную терапию" Название субъекта Российской Федерации ___________________________ Название учреждения ______________________________________________ Отчетный период: год _____________________________________________ Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 15-39 15-39 старше старше 7-14 до 7 лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Количество пациентов нуждающихся в APT ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Из +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ них Получают APT ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Из них во время беременности ¦ХХХХХХХХ¦ ¦ХХХХХХХХ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Среди нуждающихся, имеют абсолютные показания к APT 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Из +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ них Получают APT ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Из них во время беременности ¦ХХХХХХХХ¦ ¦ХХХХХХХХ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+--------
1 Абсолютные показания к APT: Стадия 4Б или 4В в фазе прогрессирования, CD4 < 0,2 млрд./л (у детей до 7 лет менее 15%).
Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 15-39 15-39 старше старше 7-14 до 7 Среди получающих APT лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Заразились при употреблении психоактивных веществ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Продолжают употреблять психоактивные вещества ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Количество пациентов с туберкулезом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Количество пациентов с вирусными гепатитами B и C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+-------- Взрослые и подростки Дети 0-14 лет В В Ранее В В Ранее отчетном предыдущем отчетном предыдущем году году году году ----------------------------------------------------- Количество пациентов, начавших противоретровирусную терапию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Из ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ них +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Продолжает получать ту же терапию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Поменяли схему лечения из-за побочных эффектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Поменяли схему лечения из-за неэффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Поменяли схему лечения на более удобную или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ современную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Прерывали лечение более чем на 4 недели ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Количество пациентов, прекративших противоретровирусную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ терапию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Из В том числе из-за побочных эффектов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ них +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ В том числе из-за неэффективности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Потеряны для наблюдения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Прекратили лечение по другим причинам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Выбыли на другую территорию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+----------+-----+--------+----------+-----+ Умерли ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+----------+-----+--------+----------+------ Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 15-39 15-39 старше старше 7-14 до 7 Среди начавших лечение в отчетном году лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Поставленные на учет в отчетном году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Поставленные на учет в предыдущем году ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+-------- Количество родов у ВИЧ+ женщин за отчетный период Химиопрофилактика вертикальной передачи ВИЧ Проводилась во время беременности, родов ------------- и ребенку ¦ ¦ +-----------+ Проводилась только во время родов и ребенку ¦ ¦ +-----------+ Проводилась только ребенку ¦ ¦ +-----------+ Проводилась только во время беременности и родов ¦ ¦ +-----------+ Проводилась только во время беременности и ребенку ¦ ¦ ------------- Мужчины Женщины Мужчины Женщины Дети Дети 14-39 14-39 старше старше 7-14 до 7 Прогноз по противоретровирусной терапии лет лет 39 лет 39 лет лет лет ----------------------------------------------------- Планируется начать APT первого ряда в следующем году¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Планируется начать APT второго ряда в следующем году¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Планируется начать APT первого ряда через 1 год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------+--------+--------+-------+-------+ Планируется начать APT второго ряда через 1 год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------+--------+--------+--------+-------+-------- В следующем Через году 1 год Ожидаемое количество детей, родившихся от ВИЧ+ ------------------- матерей ¦ ¦ ¦ ---------+---------
Источник - Методические рекомендации Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 № 5951-РХ
Похожие документы
- Форма отчета, представляемая в федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом "Пациенты, состоящие на диспансерном наблюдении"
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах предпроектной, проектной, градостроительной документации и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах технической документации и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах продукции и выданных по их результатам экспертных заключениях
- Форма отчета филиала ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" о проведенных санитарно-эпидемиологических экспертизах хозяйственной и иной деятельности, работ и услуг и выданных по их результатам экспертных заключениях
