Форма наряда-допуска на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение 2
к Методическим рекомендациям
о порядке разработки проектов
производства работ грузоподъемными
машинами и технологических карт
погрузочно-разгрузочных работ
РД-11-06-2007

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ В МЕСТАХ ДЕЙСТВИЯ ОПАСНЫХ ИЛИ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ

                  Выдан "__" ____________ 200_ г.
Действителен до "__" ____________ 200_ г.

1. Руководителю работ ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _______________________________________
(наименование работ,
__________________________________________________________________
место, условия их выполнения)
__________________________________________________________________
3.  Опасные  производственные  факторы,  которые действуют или
могут возникнуть  независимо  от  выполняемой  работы  в местах ее
производства:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование мероприятия¦  Срок выполнения  ¦ Ответственный ¦
¦п/п¦                        ¦                   ¦  исполнитель  ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦            2           ¦         3         ¦       4       ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
----+------------------------+-------------------+----------------

Начало работ в _____ час. _____ мин. _____ 200_ г.
Окончание работ в _____ час. _____ мин. _____ 200_ г.
5.   В   процессе   производства  работ  необходимо  выполнить
следующие мероприятия:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование мероприятия¦  Срок выполнения  ¦ Ответственный ¦
¦п/п¦                        ¦                   ¦  исполнитель  ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
¦ 1 ¦            2           ¦         3         ¦       4       ¦
+---+------------------------+-------------------+---------------+
----+------------------------+-------------------+----------------

6. Состав исполнителей работ

------------------------------------------------------------------
¦  Фамилия, имя, ¦  Квалификация,  ¦   С условиями   ¦С условиями¦
¦    отчество    ¦  группа по ТБ   ¦ работ ознакомил,¦   работ   ¦
¦                ¦                 ¦инструктаж провел¦ознакомлен ¦
+----------------+-----------------+-----------------+-----------+
¦1               ¦                 ¦                 ¦           ¦
¦2               ¦                 ¦                 ¦           ¦
-----------------+-----------------+-----------------+------------

7. Наряд-допуск выдал ________________________________________
(уполномоченный приказом
__________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял __________________________________________
(должность,
__________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись)
8.    Письменное    разрешение    действующего     предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия   по   безопасности   строительного   производства
согласованы ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя
__________________________________________________________________
действующего предприятия или эксплуатирующей организации)
9.  Рабочее  место  и  условия  труда  проверены.  Мероприятия
по   безопасности   производства,   указанные   в  наряде-допуске,
выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________
(Ф.И.О., должность,
подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до __________________________________
(дата, подпись лица,
выдавшего наряд-допуск)
11.  Работа   выполнена    в    полном    объеме.   Материалы,
инструмент,  приспособления убраны.  Люди  выведены.  Наряд-допуск
закрыт.

Руководитель работ                   _________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск          _________________________
(дата, подпись)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 10.05.2007 № 317