Форма наградного листа к медали "За содействие донорскому движению"

Приложение N 5 к Приказу ФМБА России от 24 марта 2010 г. N 155 "Об учреждении знака отличия - медали "За содействие донорскому движению"

                                   Форма
наградного листа к медали "За содействие донорскому движению"

Медаль "За содействие донорскому
движению"

1. Фамилия, имя, отчество
2. Должность, место работы
.......................................................................
(точное наименование организации, министерства, ведомства)
3. Дата рождения ......................................................
(число, месяц, год)
4. Образование
....................................................................
(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год
окончания)
5. Ученая степень, ученое звание ......................................
6. Какими   государственными   наградами,   государственными   премиями
награжден(а) и даты награждений ....................................
7. Какими ведомственными наградами, знаками отличия награжден(а) и даты
награждений ........................................................
8. Общий стаж работы ..................
9. Стаж работы в отрасли ....................
10. Стаж работы в данной организации .......................

Сведения в п. п. 1 - 10 соответствуют данным трудовой книжки.

Руководитель кадровой службы ............. (подпись, фамилия, инициалы)

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг работника ............
...................................................................
Кандидатура ....................................... рекомендована собранием
(конференцией)  трудового коллектива или его советом, иным представительным
органом коллектива ........................................................
(наименование организации, дата обсуждения, N протокола)

Руководитель организации                  Председатель собрания
трудового коллектива
или его совета
........................                  .............................
(подпись)                                    (подпись)
........................                  .............................
(фамилия и инициалы)                         (фамилия, инициалы)

Источник - Приказ ФМБА РФ от 24.03.2010 № 155